辽宁谱写门诊慢特病经办服务新篇章

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辽宁谱写门诊慢特病经办服务新篇章

2024-05-04 11:40 · 辽宁省医疗保障事务服务中心 · 121人阅读

2023年,辽宁省医保中心坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,在国家医保中心和省医保局领导下,聚焦群众关注,以科学态度和务实精神,持续完善全省门诊慢特病经办服务,取得显著成效。

一、聚焦问题,锚定改革创新“靶向点”

随着人口老龄化进程的加快,我省门诊慢特病诊治费用越来越多,2022年接近百亿元。经调研,发现我省门诊慢特病管理存在一些难点及堵点,主要为“两大两多”:即病种数量差异大,设置不科学;待遇水平差距大,政策不公平;经办服务堵点多,群众不满意;管理粗放问题多,保障不合理。为确保医保公平性,缩小地区差异,提升基金使用效率,减轻患者经济负担,必须从顶层设计入手改革门诊慢特病保障制度,以患者为中心完善门诊慢特病管理,推动经办服务提质增效。特别是我省人口流动频繁,2022年省内门诊慢特病费用手工报销高达23万人次,亟需解决门诊慢特病异地就医问题。

二、精准发力,打好规范措施“组合拳”

我省坚持问题导向,出台了4项政策和经办管理制度性文件,改革完善门诊慢特病保障制度、优化经办服务。主要措施是推进“五个规范”,即规范全省病种种类、待遇水平、保障范围、认定标准及经办流程。通过综合施策和改革创新,切实打通堵点,打造亮点,以“小切口”推动“大改革”。

(一)规范病种种类,有效提升公平性。采用全国病种认同度评分方法并进行科学论证,综合分析现有病种、疾病发病率、基金承受能力等因素,将原有的156个门诊慢特病病种统一为40个病种。增设了一批未成年人病种,加强残障群体保障,提升待遇公平性。

(二)规范待遇水平,有效解决差异性。组织全省14个市进行费用测算后,结合各地基金收支情况,确定了全省医保待遇指导线,将慢性病的报销比例控制在60~80%。统一了透析、血友病以及器官移植抗排异等特殊病种的待遇标准,破解了地域性待遇差距过大问题。耐药性结核、未成年人康复治疗等费用负担较重的疾病,年度支付限额普遍达到8万元以上。对于各类困难群体发生的门诊慢特病费用,统一纳入医疗救助范围。

(三)规范保障范围,有效增强惠及性。按照国家和我省医保目录有关规定,将门诊慢特病的诊疗项目、药品及医用耗材等医疗费用,纳入门诊慢特病保障范围。明确要求门诊慢特病定点医疗机构要优先保障患者用药和门诊治疗,严格控制辅助检查费用。全省进一步细化了恶性肿瘤等10个病种的保障范围,并根据门诊慢特病患者就医需求变化实行动态调整。

(四)规范认定标准,有效实现统一性。按照规范诊疗、适度保障原则,结合全省原有病种临床认定标准及临床疾病诊断治疗指南,依据国家疾病编码库,制定了全省统一的40种门诊慢特病认定标准和病种编码,将全量病种更新为M码,为门诊慢特病省内异地认定、结算奠定基础。

(五)规范经办流程,有效提高便利性。按照“高效办成一件事”要求,遵循“流程最优化、材料最简化、成本最小化”原则,规范和优化了认定流程,依托国家医保信息平台,“零成本”创新开展了省内异地认定结果互认,实现了省内40种门诊慢特病费用的异地就医直接结算,彻底打通了门诊慢特病患者异地无法资格认定、不能直接结算的堵点。

三、行之有效,收获经办服务“成绩单”

自2023年实施新的门诊慢特病保障制度以来,辽宁省医保中心组织各市经办机构,持续推进标准化建设、数智化赋能、精细化管理、精准化施策,提升了门诊慢特病经办服务效能。

(一)推进标准化建设,实现全省“四统一”。全省统一了病种目录、认定标准、认定材料、经办流程,制定了全省统一的经办规程,彻底解决了各地认定标准不一致问题,攻克了异地无法认定、结算的壁垒,门诊慢特病经办服务更加便民、惠民、利民。

(二)推进数智化赋能,提升就医便利性。一是实现门诊慢特病资格省内异地认定及结果互认。2023年省内异地认定及结果互认3612人,大大减轻了患者返回参保地认定的负担。二是实现省内门诊慢特病费用异地就医直接结算。与2022年相比,2023年省内门诊慢特病异地就医直接结算人次由1.5万增至19.5万,同比增长12倍,提升了门诊慢特病患者异地就医便利性。三是全面优化经办服务。改革后,取消门诊慢特病患者诊疗定点医院数量限制,并增加了认定频次,缩短了认定时限。实现了门诊慢特病申请、认定、治疗、结算在定点医疗机构“一站式”服务,患者“进一扇门,跑一次路”即可享受门诊慢特病服务。四是用好医保数据要素。推进“数据要素×”服务模式,辽阳市搭建了门诊慢特病管理平台,实现了门诊慢特病资格认定管理、专家库管理、数据分析等业务全流程数字化;葫芦岛市对门诊慢特病定点医药机构结算开展事中、事后智能审核,从处方开具源头降低违规风险。

2023年底,我们随机随访门诊慢特病患者1830人(涵盖全部病种),满意度为99%。全年无门诊慢特病方面信访事件。

(三)推进精细化管理,提高基金使用效益。改革一年来,实现了门诊慢特病医保基金使用“一升两降”,即门诊慢特病保障待遇提升、基金总支出降低、基金总支出占比降低,有效提升了医保基金使用效率。

2022、2023年全省门诊慢特病基金支出、报销比例对照表

(四)推进精准化施策,实现“三个转变”。一是实现门诊慢特病就医从三级医院向基层医院转变。改革后,将资格认定拓展到二级定点医疗机构,允许慢性病患者自由选择定点医疗机构就诊,报销比例向基层倾斜,全省一半以上统筹地区的基层就诊人次明显增长,推进了分级诊疗,有效促进基层医疗机构发展。二是实现重特大疾病治疗由住院向门诊转变。将合规的门诊检查化验费用纳入保障范围,参照住院标准设置恶性肿瘤放化疗待遇,推动重特大疾病治疗由住院向门诊转变。2023年全省10.4万人在门诊进行了恶性肿瘤放化疗,以辽宁省肿瘤医院为例,由0增至5424人次。三是实现医疗保险向健康保险转变。秉承大卫生、大健康理念,将乙类传染病中多发的耐药性结核、艾滋病、丙肝、乙肝纳入门诊慢特病保障范围,有效提高了传染类疾病治愈率,从而减少传播风险。对于社会密切关注的脑瘫、失聪儿童门诊康复治疗和严重精神障碍疾病,医保支付比例分别提高至80%和85%。拓展艾滋病、严重精神障碍等国家免费用药疾病的保障维度,将其合规检查费用也纳入保障范围。以上措施有效推进了医疗保险向健康保险转变。

此次改革,不仅广大参保人员受益,而且促进了医保、医疗、医药协同发展,卫健、疾控、财政等政府有关部门以及社会各界都给予充分肯定,实现了经济效益和社会效益的双丰收。

四、须臾不松,激活提质增效“动力源”

高质量发展是新时代的硬道理。下一步,我们将在国家医保中心的坚强领导下,担当使命,凝心聚力,勇毅笃行,巩固现有成果,强化数智赋能,持续优化门诊慢特病服务,推动我省经办服务高质量发展。

(一)建立专家库,省级统一,动态管理。在各市门诊慢特病资格认定专家库基础上,汇集全省专家资源,建立省级专家库,实现省级门诊慢特病资格线上认定、审核,提高全省门诊慢特病管理水平。

(二)推进智能审核,数智赋能,提速增效。总结门诊慢特病智能审核经验,开展门诊慢特病的事中、事后智能审核,弥补人工事后审核难的短板,并将此项工作同门诊统筹审核一并实施,赋能基金监管提质增效。

(三)建立管理子系统,数据共享,提升服务。依托国家医保信息平台,建设省级门诊慢特病管理子系统(目前已完成了前期开发工作),最终实现资格认定、实时监管、专家库管理、待遇查询、数据分析、诊疗档案上传等线上管理服务,提高门诊慢特病经办业务数智化水平。

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