嘉兴:职工医保账户的钱是怎么使用的?

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嘉兴:职工医保账户的钱是怎么使用的?

2024-05-07 16:27 · 嘉兴市医疗保障局 · 268人阅读

很多人有这么个疑问?为什么我看了几次病,把我医保账户里的钱都用完了?今天我们来捋一捋,职工医保参保人员门诊和住院看病都是如何报销的。

1.职工医保个人账户资金的主要用途是什么?

个人账户分当年账户和历年账户。当年账户有结余的,可结转至下一年成为历年账户,历年账户可继续使用并按规定结息。

当年账户可用于:①参保人员本人在定点医药机构发生的门诊诊查费、普通门(急)诊、门诊慢病及购药费中符合医保报销范围的医疗费用;②参保人员本人购买“嘉兴大病无忧”商业补充医疗保险。

历年账户可用于:①参保人员本人在定点医药机构发生的门诊诊查费、普通门(急)诊、门诊慢特病、家庭病床、住院及购药费用应由个人承担的自付、自费医疗费用;②参保人员本人购买“嘉兴大病无忧”商业补充医疗保险;③符合家庭共济的配偶、子女、父母(以下简称近亲属)办理绑定手续后,在浙江省定点医疗机构发生的按规定由个人承担的自付、自费门诊医疗费用及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用;④为近亲属购买“嘉兴大病无忧”商业补充医疗保险;⑤历年结余资金在4000元以上的参保人员,可自愿将4000元以上部分为其本人、近亲属购买指定的个人账户商业健康保险产品。

2.目前职工医保的当年账户划入标准是什么?

(一)在职职工:45周岁(含)以下150元/月(1800元/年),45周岁以上160元/月(1920元/年)。

(二)退休(职)人员:195元/月(2340元/年)。医保个账,分为当年账户和历年账户。

注:个人账户划入额随年龄段发生变化的,均在次年1月1日起调整。退休(职)人员在办理衔接手续后的下月起调整。长期护理保险费个人缴纳30元/人/年从当年医保个人账户中划转。

3.职工医保本地普通门诊待遇支付标准是怎样的?

一个年度内,参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的普通门(急)诊和购药医疗费用,先由当年账户支付。当年账户不足支付的,由统筹基金按以下规定报销:

对于自付、自费医疗费,在有历年账户结余的情况下由历年账户支付。

例:

某退休职工医保参保人,当年账户余额200元,历年账户余额100元,在嘉兴某街道卫生院就医,总费用600元,其中100元自费项目,500元医保项目。本次门诊费用这样报销:符合医保支付范围的500元,先由当年账户余额支付200元,余下300元按基层卫生院普通门诊80%的报销比例由统筹基金支付240元,自付、自费费用为当年账户及统筹基金报销后的未报费用160元,可由历年账户余额支付100元。即本次门诊,当年账户支付200元,历年账户支付100元,统筹基金支付240元,医保基金合计支付540元,个人现金支付60元。

4.职工医保在定点医疗机构门诊诊查费(一般诊查费)的支付有何规定?

实行药品零差价的公立医疗机构或者参照公立医疗机构收费价格改革、实行药品零差价的民营医疗机构收取的门诊诊查费(一般诊查费),职工医保由统筹基金按80%支付,不计入最高支付限额。

5.职工医保本地住院待遇支付标准是怎样的?

一个年度内,参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用,由统筹基金按以下规定报销:

对于自付、自费医疗费,在有历年账户结余的情况下由历年账户支付。

例:

某在职职工医保参保人,医保个账余额5700元,其中历年账余额4000元,在嘉兴某三级医院就医(今年首次住院),总费用10000元,其中1500元自费项目,8500元医保项目。则本次住院费用这样报销:符合医保支付范围的8500元,先扣除800元三级医疗机构起付标准后余下7700元按三级医疗机构住院80%的报销比例由统筹基金支付6160元,自付、自费费用为统筹基金报销后的未报费用3840元,可由历年账户余额支付3840元。即本次住院,历年账户支付3840元,统筹基金支付6160元,医保基金合计支付10000元,个人现金支付0元。

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