淮安市居民医保待遇政策-社百网(社保100)

门诊篇

一、普通门诊统筹

1.定点医疗机构范围：参保人员可以自主选择市域范围内基层医疗机构就医，主要为：乡镇卫生院（社区卫生服务中心，含所属的村卫生室、社区卫生服务站）或承担基本公共卫生相同服务职能的其他医疗机构。

2.保障范围：医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的普通门诊（急诊）医疗费用和产前检查医疗费用。

3.报销政策（起付线、报销比例和限额标准）：

二、门诊两病用药保障

1.病种范围：“两病”=高血压、糖尿病

2.保障对象：我市城乡居民基本医疗保险参保人员；符合“两病”诊断标准且确需采取药物治疗的患者；未达到居民医保门诊特定病种标准的参保人员。

3.办理方式：新增“两病”患者，经定点医疗机构按诊疗规范确诊并备案后，即可享受“两病”保障待遇。

4.定点医疗机构范围：全市范围内二级及以下定点基层医疗机构。

5.保障范围：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压或降血糖的治疗性药品费用。

6.报销政策（起付线、报销比例和限额标准）：

7.长处方制度：实施“两病”门诊用药长期处方制度，对临床诊断明确、病情基本稳定的“两病”患者，可提供不超过2个月用药量的长期处方服务，保障患者用药需求。

8.同一病种的“两病”待遇和门特待遇不重复享受。

三、门诊特殊病种

门诊特殊病种（简称：门特）是指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便治疗的疾病。

1.病种范围：省定病种11种，市定病种21种（详见淮安市居民医保门特病种限额表）

2.审核认定：参保人需向参保地定点医疗机构提出申请，填写《门诊特殊病种申请登记表》。经诊断认定和备案后，可享受门特待遇。

3.报销政策（起付线、报销比例和限额标准）：居民医保参保人员在门诊治疗门特病种发生的合规医疗费用，起付标准以上、限额标准以内的，由居民医保基金按住院比例支付。

注：起付标准按年度实行累计计算。患有两种或两种以上门诊特定病种的，年度内只计算一次起付线，限额标准按照主病种全额、次病种减半计算，最高不超过年度基本医保最高支付限额。

经基本医保统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入居民医保大病保险和医疗救助范围。

淮安市居民医保门特病种限额表

住院篇

一、住院医疗待遇

居民医保参保人员在一个结算年度内发生的合规医疗费用，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由居民医保基金按比例支付。

二、转诊转院政策

1.市内二级及以下医院：居民医保参保人员在淮安市域内跨县(区)就医的，执行全市统一医保政策，享受统一医保待遇。

2.市内三级医院：因病情需要，确需到市直三级定点医疗机构住院治疗的，需按规定办理分级诊疗转诊手续。未按分级诊疗规定转诊的，支付比例在原有比例的点数上下降15个百分点。

3.市外定点医疗机构：参保人员按规定程序转诊，在市外定点医疗机构住院治疗的，支付比例在原有比例的点数上下降5个百分点；未按规定转诊支付比例在原有比例的点数上下降20个百分点。

三、异地就医政策

异地长期居住人员、常驻异地工作的居民医保参保人员，在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续后，住院医疗费用基金支付比例按照参保地相应等级医疗机构的标准执行。

四、居民生育医疗待遇

参加居民医保的女性居民在医保定点医疗机构发生的、符合计划生育政策和生育保险规定的住院医疗费用纳入居民医保基金支付范围，按居民医保住院标准支付。

五、日间手术

日间手术是指经手术并恢复观察后，在48小时内出院的诊疗服务模式。参保人员在市内一、二、三级定点医疗机构采用日间手术治疗的，结算时不设起付标准，根据我市基本医疗保险日间手术病种结算标准，由居民医保基金分别支付80%、75%、70%。

医疗救助篇

“医疗救助”，是为了减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，防范和化解因病致贫返贫风险的救助性制度。

一、哪些人员属于医疗救助对象？

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括以下两类人员：

一类为特困人员，最低生活保障对象，困境儿童，符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，市、县区总工会核定的特困职工。

二类为低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，易肇事肇祸严重精神障碍患者。

二、医疗救助对象享受哪些待遇？

（一）资助参保

一类、二类医疗救助对象参加居民医保的个人缴费部分，由财政给予全额资助。居民医保参保缴费手续由当地医保经办机构统一办理，个人不需要申请。

（二）大病保险倾斜政策

医疗救助对象，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。

（三）医疗救助基金支付待遇

按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。

1.覆盖范围：救助对象在定点医药机构发生的政策范围内门诊、住院费用。

2.救助政策：医疗救助基金支付的起付标准、报销比例、支付限额见附表。

3.转诊待遇：对履行住院转诊或备案手续的救助对象，不降低救助标准;未取得转诊手续或不符合异地就医手续的自主就医，其在定点医疗机构的救助比例降低20个百分点。

（四）托底保障待遇

经基本医保、大病保险、医疗救助等结报后，救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用的10%以内。

三、医疗救助怎么报销？

实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。

四、医疗救助身份怎么申请认定？

特困人员，最低生活保障对象，困境儿童，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者由民政部门认定。

符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象由退役军人事务部门认定。

市、县区总工会核定的特困职工由总工会认定。

易肇事肇祸严重精神障碍患者由公安会同卫生健康部门认定。

大病保险篇

“大病保险”，是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步保障的一项制度性安排。也就是俗称的“二次报销”或“二次补偿”。

一、居民大病保险怎么参保？

居民大病保险不需要个人申报办理参保手续，也不需要额外缴费。只要参加了我市居民医保并缴纳居民医保费的参保人员，即同步参加了城乡居民大病保险。

2025年，我市居民医保缴费标准为440元/人。

二、哪些疾病算“大病”保险

“大病保险”不限定具体疾病病种，而是对参保人员在医保结算年度内，在定点医疗机构发生的住院、门特及日间手术医疗费用，经基本医疗保险基金支付后，个人负担的剩余合规医疗费用达到一定额度即大病保险起付标准以后进行“二次报销”。

三、哪些费用属于合规医疗费用？

合规医疗费用是指参保人员在定点医疗机构发生的符合江苏省药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准规定的医疗费用。未按转诊规定住院治疗，基本医疗保险支付比例降低的部分，不纳入大病保险支付范围。

四、大病保险起付标准和报销比例具体是多少？

五、每次住院都要达到大病保险起付标准才能报销吗？

不是的。大病保险起付标准实行按年度累计计算，而不是一次就医就必须达到大病保险起付标准。参保人一个自然年度内若多次就医，则会对每次就医基本医疗保险报销后的合规医疗费用进行累加计算，累加后达到大病保险起付标准时即可享受大病保险待遇。

六、到哪里去报销大病保险费用？

大病保险与基本医疗保险、医疗救助相衔接，实行“一站式”即时结算服务。所谓“二次报销”，只是在基金支付时进行二次计算，而不需要参保人跑腿进行第二次报销。即参保人达到大病保险支付标准时，出院结算时基本医保和大病保险已经一次性报销，参保人只需负担应由个人承担的费用即可，不需要单独申请大病保险报销。