江西省社保中心工伤保险知识解读-社百网(社保100)

近日，“赣服通”邀请到省社会保险管理中心工伤保险处副处长许静、南昌市人力资源和社会保障局工伤保险科副科长冷华长化身“小赣事”做客直播间，围绕“工伤保险跨省异地就医直接结算”、“南昌市补充工伤保险”进行解读。

工伤保险涉及到哪些方面呢？我省工伤保险工作取得了哪些成效呢？直播中网友提出了很多工伤保险相关问题，嘉宾都一一给我们做出了详细解答，让我们来回顾一下吧！

直播热点问题回顾

什么是工伤保险跨省异地就医直接结算？为什么要开展跨省异地就医直接结算？

我省已经参加工伤保险的工伤职工，需要到省外的工伤保险协议医疗、康复、辅助器具配置机构就医或配置辅助器具的，统称为“跨省异地就医”。其中，符合条件的工伤职工在跨省异地就医直接结算 试点协议机构发生的无第三方责任住院工伤医疗、住院工伤康复和辅助器具配置（更换）等合规的跨省异地就医费用，可以按规定直接结算。

跨省异地就医直接结算试点开展以后，工伤职工办理备案手续并审核通过后，凭社会保障卡或电子社保卡直接到跨省异地就医直接结算试点协议机构就医，其费用由协议机构与就医地社保经办机构直接结算，工伤职工不用再凭就医票据回参保地社保经办机构报销，实现了参保企业和工伤职工“零垫资”“零材料”“零跑腿”，更好保障工伤职工权益，不断提升工伤保险管理服务便捷度和工伤职工获得感。

哪些人可以享受跨省异地就医直接结算？

参加我省工伤保险并已完成工伤认定、旧伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具配置确认的异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊转院的工伤职工，可以申请跨省异地就医费用直接结算。其中：异地长期居住、常驻异地工作的工伤职工指在江西省外长期居住生活或被用人单位长期派驻至江西省外工作的工伤职工；异地转诊转院工伤职工指因医疗条件所限需要转诊转院到江西省外就医的工伤职工。

跨省异地就医直接结算的试点的协议机构有哪些？在哪里可以查询？

我省跨省异地就医直接结算试点城市是南昌市和九江市，跨省异地就医直接结算试点协议机构是南昌大学第四附属医院、南昌市第一医院、九江学院附属医院和英中耐（南昌）假肢矫形器有限责任公司。

工伤职工跨省异地就医前，可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口，查询全国各省跨省异地就医直接结算试点城市和协议机构名单，还可以查询全国开展跨省异地就医直接结算试点城市社保经办机构联系方式。

工伤职工跨省异地就医前，需和参保地区社保经办机构办理备案手续，那工伤职工如何办理跨省异地就医直接结算备案手续？

目前有线上、线下两种方式。

线上：工伤职工通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口办理。

线下：工伤职工可去参保地社保经办机构窗口办理异地就医备案手续。

备案直接到就医地市或直辖市。工伤职工在线上渠道办理的，可直接在申请端查询备案结果；在线下经办窗口办理的，可至办理的社保经办机构查询。

跨省异地就医直接结算备案一次有效期有多久？

异地长期居住、常驻异地工作的工伤职工备案有效期原则上为长期有效，异地长期居住、常驻异地工作的工伤职工申请备案生效后，需要变更或取消备案的，原则上在备案生效6个月后提出申请。跨省转诊转院工伤职工工伤医疗备案有效期为3个月、工伤康复备案有效期为2个月、辅助器具配置备案有效期为1个月。

工伤职工完成备案后，可在就医地开通的所有跨省异地就医直接结算协议机构享受住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用或辅助器具配置费用直接结算服务。

跨省异地就医直接结算执行的目录和标准有哪些？

异地就医工伤职工直接结算的住院工伤医疗费和住院工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等有关规定。辅助器具配置执行参保地辅助器具配置目录有关规定。

跨省异地长期居住、常驻异地工作的人员在备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受工伤保险费用结算服务，执行参保地政策。

住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外就医所需的交通食宿费不纳入跨省异地就医直接结算范围，由参保地经办机构按我省规定审核报销。跨省异地长期居住、常驻异地工作的人员在与就医地进行跨省异地就医直接结算后，其住院伙食补助费由参保地经办机构从国家社会保险公共服务平台获取相关就医信息后，按照我省政策免申即享。

哪些人员或群体可以参加南昌市的补充工伤保险？

补充工伤保险是南昌市范围内试点的一项工作，其参保人员或群体包括已经南昌市的已经参加工伤保险的用人单位（含建设工程项目）的所有参保人员以及尚未纳入《工伤保险条例》实施范围的特定人员。特定人员包括以下六类人员：

（1）已经参加工伤保险的用人单位中的超过法定退休年龄，且年龄不超过70周岁的劳动者；

（2）已经参加工伤保险用人单位中的在校实习生、见习人员且年龄不小于16周岁；

（3）村（社区）党组织委员会和村（居）民委员会人员、大学生基层专干等；

（4）本市行政区域内通过平台注册并接单，以平台企业名义提供出行、外卖、即时配送、同城货运和家政服务并获得报酬或收入的新就业形态从业人员；

（5）国家机关、事业单位、人民团体等依法组建的志愿服务组织，在组织应急救援、公共卫生防控、大型活动等维护国家利益、公共利益活动前，已按规定注册并提供上述志愿服务的志愿者；

（6）已在本市行政区域内从业且参加基本养老保险（含企业职工基本养老保险、城乡居民基本养老保险）并缴费的灵活就业人员可以个人名义参加补充工伤保险。

待条件成熟后，可再视情况扩大参加补充工伤保险特定人员范围。

参加补充工伤保险以后，对于用人单位和参保人员来说都有什么好处？

对于企业来说，可以减轻用工负担。工伤职工依法享受由工伤保险基金支付的相关待遇后，企业仍需支付一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、停工留薪期护理补助。参加补充工伤保险后，补充工伤保险资金可替代企业支出上述大部分费用。经测算，八类行业企业的替代率平均高达77%，企业负担大为减轻。

对于职工来说，可以提高保障待遇。用人单位参加补充工伤保险后，工伤职工的待遇保障平均可以提高30%左右。其医疗费用超工伤保险规定支付范围的剩余部分，可以按照50%-70%的比例由承办机构给付，提高了工伤职工的保障待遇。

群众可以通过哪些渠道办理补充工伤保险？

已参加工伤保险的用人单位，省社保信息系统将自动同步关联补充工伤保险生成缴费信息，可以直接通过税务部门渠道缴纳补充工伤保险费，新增职工由用人单位在社会保险企业经办网厅办理社会保险登记时同步办理补充工伤保险登记，特定人员由用人单位前往社保经办机构办理参保登记。南昌市辖区范围内新参保的用人单位按营业执照所属行政区域，前往对应的社保经办机构办理参保登记业务。

南昌市行政区域内从业且参加基本养老保险的灵活就业人员，通过“南昌社保卡”APP办理参保登记时如实申报工作时间、工作场所、工作内容后即可通过税务部门渠道缴费。参保人员自参保登记缴费成功次日起就可以享受补充工伤保险待遇，但如果未能及时缴纳补充工伤保险费用，在欠缴期间不能享受补充工伤保险待遇。

南昌市《补充工伤保险》工伤认定（职业伤害确认）、鉴定标准和程序分别是什么？

已纳入工伤保险的用人单位职工的工伤认定，按照《工伤保险条例》规定由市本级、县（区）社会保险行政部门受理并认定。特定人员因工作遭受事故伤害的受理和职业伤害确认，委托承办机构参照《工伤保险条例》和《工伤认定办法》(人社部令第8号)等有关规定执行，其中新就业形态从业人员职业伤害确认情形参照《新就业形态就业人员职业伤害保障办法（试行）》。灵活就业人员职业伤害确认情形另行规定。用人单位未按照《工伤保险条例》规定的时限提出认定申请的，从事故伤害发生之日或职业病确诊之日起到受理工伤认定申请之日止，此期间发生的符合规定补充工伤保险等有关费用由该用人单位负担。

特定人员因工作遭受事故伤害，经认定后，由南昌市劳动能力鉴定委员会参照《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》（人社部令第21号）等有关规定进行职业伤害劳动功能障碍程度等级、生活自理障碍程度等级和需要辅助器具配置鉴定，劳动功能障碍程度等级、生活自理障碍程度等级和需要辅助器具配置申请应当在参保人事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起两年内提出。申请鉴定的用人单位或参保人对南昌市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该结论之日起15日内申请复核鉴定。

已纳入工伤保险的参保人员补充工伤保险待遇包含哪些？

（1）依照《工伤保险条例》规定应由用人单位支付的项目：

①一次性伤残就业补助金；

②停工留薪期工资补助金；

③停工留薪期护理补助。

（2）依照《工伤保险条例》规定由工伤保险基金支付后，由补充工伤保险进一步提升待遇的项目：

①一次性工亡补助金；

②目录外工伤医疗费。

如果是特定人员，其补充工伤保险待遇有哪些项目？

（一）参照《工伤保险条例》规定应由工伤基金支付（含待遇提升部分）的项目：

①一次性身亡补助金；

②丧葬补助金；

③供养亲属抚恤金；

④伤残津贴；

⑤生活护理费；

⑥一次性伤残补助金；

⑦一次性医疗补助金；

⑧职业伤害医疗费；

⑨辅助器具配置费；

⑩住院伙食补助费、异地就医交通食宿补助费。

（二）参照《工伤保险条例》规定应由用人单位支付的项目：

①一次性职业补助金；

②停工留薪期工资补助金；

③停工留薪期护理补助。

其中超法定退休年龄人员、新就业形态从业人员和灵活就业人员不享受一次性职业补助金。

补充工伤保险待遇如何核定及给付？

已纳入工伤保险的用人单位职工工伤或者视同工伤享受补充工伤保险待遇，应同时具备发生工伤时用人单位无欠缴工伤保险费和补充工伤保险费，在市本级、县（区）社会保险行政部门认定为工伤或者视同工伤这两个条件。特定人员在其从事的职业岗位上，因工作遭受职业伤害的，参照工伤（视同工伤）认定情形，经承办机构调查确认后，按规定享受补充工伤保险待遇。

灵活就业人员参加补充工伤保险有哪些好处和重要意义？

灵活就业人员参加补充工伤保险费用较低，以今年的标准，每个月只需19元，每天只需0.63元，最多可享受13项待遇，待遇标准也和参加现行工伤保险的待遇基本一致，最高可享受待遇超过118万。

我们将灵活就业人员纳入政策性补充工伤保险，在全省乃至全国来讲都是重大突破，破解了灵活就业人员“想参保、难参保”的难题，“能参保、保障好”将成为美好现实；也解决了劳动者和用工方的后顾之忧，促进就业更加充分。

举例说明特定人员能够享受哪些补充工伤保险待遇？

最近南昌市一家参加了补充工伤保险的企业，有一名退休返聘员工不慎坠落摔伤骨折，我局立即启动了事故调查程序，第一时间赴医院、企业、事故现场进行调查，及时确认了该退休返聘员工能够领取补充工伤保险待遇。目前她已经治疗完毕回家休养。经初步核实计算，她的医疗费用总计43907.1元。伤残等级为9级，根据《南昌市补充工伤保险办法（试行）》，将获得职业伤害医疗费用42645.08元、住院伙食补助费用950元、一次性伤残补助金32931元、停工留薪工资补助3659元、停工留薪期护理补助3000元，合计83185.08元补充工伤保险待遇，有效减轻了员工和企业的经济负担。