住院次均费用降低757元 临沂市医保支付方式改革惠民多多-社百网(社保100)

琅琊新闻网讯 12月19日，临沂市人民政府新闻办公室召开新闻发布会，市医疗保障局相关负责人介绍了我市医保支付方式改革有关工作情况，并回答记者提问。

医保支付方式是指医保部门对医疗机构支付、结算医疗费用的方式，具体可分为按病组（种）、按床日、按人头、按项目等付费方式。近年来，我市持续推进医保支付方式改革，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，保障群众获得优质医药服务，提高医保基金使用效率。

一方面，全力推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费。

在2021年试点基础上，2022年至2024年分5批次将符合条件、开展住院服务的384家定点医疗机构纳入DRG付费范围，基金覆盖率达75%以上。自改革以来，全市住院次均费用降低757元，参保人次均个人负担费用降低327元，次均住院床日下降0.43天，医疗机构的疾病治疗水平稳步提升。

另一方面，根据不同医疗服务特点，守正创新，积极推进多元复合式的医保支付方式改革。

探索符合中医药服务特点的支付方式，推进中医日间病房医保支付管理。我市自2021年开展中医日间病房医保支付管理试点，目前21个中医病种纳入支付范围，78家医疗机构开展中医日间病房医保支付，其中包括通过二级医院等级评审的12家乡镇卫生院（社区卫生服务中心），今年以来享受待遇2.15万人次，医保支出9906万元。

以患者为中心、改善就医体验，推进日间手术医保支付管理。我市自2021年在二级及以上医疗机构开展日间手术医保支付管理试点，术前检查和术后必要处置费用纳入医保结算，目前44个术种纳入日间手术医保支付范围，41家医疗机构开展日间手术医保支付，今年以来享受待遇4689人次，医保支出2006万元。

建立费用约束机制，开展精神类疾病按床日付费。印发《关于精神类疾病住院医疗费用实行按床日付费的通知》（临医保发〔2024〕15号），明确精神类疾病按床日付费的支付范围、支付标准、结算办法。自开展精神类疾病按床日付费以来取得显著成效，例如，市精神卫生中心积极主动适应改革要求，规范诊疗行为，控制医疗成本，患者次均住院费用、个人负担费用降幅达10%左右，实现了“医、保、患”三方共赢。

医保支付方式改革是一个不断优化、循序渐进的过程，下一步，市医保局将聚焦群众急难愁盼，持续深化医保支付方式改革，提高DRG付费的精细化、规范化管理水平，健全多元复合式支付体系，着力发挥医保调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆作用，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，维护好人民群众的健康权益。

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我市提升DRG付费管理水平减轻群众就医负担

按DRG付费是世界公认的较为先进和科学的医保支付方式之一。通俗来讲，就是群众到医院就医继续沿用以前按项目收费、报销的模式，但医保对医疗机构的支付要根据医疗机构治疗疾病的难易程度、全市平均费用区间来确定不同的支付金额。这种模式下，医疗机构获得医保支付的额度不再是简单的服务项目累加，而是与诊疗效率和治疗水平挂钩，这样就避免了医疗机构为增加业务收入而过度用药、过度检查的情况，可以提升医疗机构诊疗规范化合理化水平、减轻群众就医负担。

下一步，市医保局将持续提升按疾病诊断相关分组付费精细化管理水平。

加强内涵建设。市医保局将贯彻落实国家2.0版新分组方案要求，结合本地实际进一步优化分组内涵；重点提高疑难危重症的医保支付标准，保障重症复杂病例的治疗需求；科学设置基层病组，引导资源下沉，为基层医疗机构留足发展空间。

完善配套措施。市医保局将发挥协商谈判作用，由定点医疗机构和医保、卫健、财政等部门共同协商确定按DRG付费基金总额、疾病支付标准等重点内容，最大程度争取医疗机构的理解和配合，最大程度发挥改革减轻群众就医负担的作用。

中医日间病房医保支付优化调整明确三项重点内容

中医日间病房是指明确符合住院条件，以中医适宜技术治疗为主，且在非治疗期间不需住院持续观察，经患者和医疗机构双方同意，在当日治疗结束后可回家的就医模式。

结合近4年来我市中医日间病房医保支付方式改革工作情况，日前，市医保局对相关政策进行优化调整，印发了《关于调整中医日间病房医保支付病种目录和医保支付标准的通知》，明确三项重点内容。

优化扩大病种范围。为发挥中医诊疗优势，结合群众看病就医需求，经多轮征求医疗机构的意见建议，对纳入中医日间病房医保支付范围的病种进行优化调整，继续保留就诊人数较多的肩漏风、腰疼等病种，并增加痛经、脏躁2个病种，病种数量达21个。

建立支付标准动态调整机制。通过调取医保信息系统历史结算数据，对病种的医疗费用进行分析测算，对部分病种的医保支付标准进行调整，引导医院加强内部管理，规范诊疗行为，提高医疗服务效率。

加强就医认证管理。以问题为导向，开发中医日间病房就医认证业务模块，参保人开展中医日间病房治疗要进行医保登记，每日出示医保电子凭证进行认证，确保实名就医、连续就医，以智能化手段实施全程监控管理。

什么是日间手术？患者应如何办理住院手续？

据了解，日间手术是一种高效、简捷、安全的手术管理模式，适用于临床路径清晰、风险可控的中小型择期手术。其办理条件为患者按照诊疗计划于24小时内入、出院完成手术或操作，以及因病情需要延期总计不超过48小时住院的特殊病例可以申请办理日间手术。具体流程为参保患者经门诊确诊需行日间手术的，由定点医疗机构与患者签订《日间手术患者知情同意书》。患者同意并签订《知情同意书》后，及时办理日间手术登记手续，并于登记后1周内住院行日间手术治疗。

日间手术的费用包括日间手术住院期间医疗费用、日间手术住院前不超过1周的门诊费用、术后必要处置费用，按照住院待遇报销。这里特别提醒，已签订《知情同意书》及办理日间手术登记手续，但因各种原因未行日间手术的，相关费用不再纳入日间手术结算，按普通门诊待遇报销。

临报融媒记者 衣方杰