参保指南

职工医保指的是城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工参加的基本医疗保险。

城镇职工医保的参保人群是在职职工、灵活就业人员、个体工商户等。

城镇职工医保按月缴费，单位职工缴费由单位按月代扣代缴，费用由单位和个人共同缴纳；灵活就业人员的医保费用由个人全额承担，部分符合条件的，可以申请医保缴费补贴。另外，灵活就业人员初次参保有待遇等待期，单位职工参保在正常参保缴费月享受医保待遇。

职工医保可以累计缴费年限，虽然全国没有统一的规定，但是有最低的缴费年限要求。一般来说，男性需缴满30年，女性需缴满25年。一旦达到法定退休年龄，退休后，医保待遇是可以终身享受的。

门诊统筹报销

起付线：

一个自然年度内，职工医保门诊统筹待遇起付线为200元。

在职职工支付比例：

门诊统筹定点零售药店 70%

一级医疗机构 70%

二级医疗机构 60%

三级医疗机构 50%

注：一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心

退休人员支付比例：

门诊统筹定点零售药店 75%

一级医疗机构 75%

二级医疗机构 65%

三级医疗机构 55%

注：一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心

最高支付限额：

门诊特殊检查报销

门诊慢性病报销

起付线：

起付线700元

大骨节病、氟骨病、克山病没有起付线。

报销比例：

报销比例为70%

住院起付标准

年度第一次住院：

一级医疗机构 200元

二级医疗机构 400元

三级医疗机构 650元

三级特等医疗机构 850元

注：一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心

年度第二次住院：

一级医疗机构 150元

二级医疗机构 300元

三级医疗机构 550元

三级特等医疗机构 800元

注：一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心

年度第三次住院：

一级医疗机构 100元

二级医疗机构 150元

三级医疗机构 300元

三级特等医疗机构 550元

注：一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心

在一个自然年度内第四次及以上住院的不再设置起付标准。

住院报销比例

在职职工报销比例：

👉起付标准以上至1万元

一级医疗机构 92%

二级医疗机构 90%

三级医疗机构 88%

👉1万元以上至5万元

一级医疗机构 95%

二级医疗机构 95%

三级医疗机构 91%

👉5万元以上至最高支付限额40万元

一级医疗机构 95%

二级医疗机构 95%

三级医疗机构 95%

退休人员报销比例：

👉起付标准以上至1万元

一级医疗机构 95%

二级医疗机构 93%

三级医疗机构 91%

👉1万元以上至5万元

一级医疗机构 97%

二级医疗机构 95%

三级医疗机构 94%

👉5万元以上至最高支付限额40万元

一级医疗机构 95%

二级医疗机构 95%

三级医疗机构 95%

住院最高支付限额

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。

超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

在一个自然年度内，职工医保最高支付限额为40万元。