济宁居民医保待遇政策

居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和国家、省规定的医疗保险待遇。一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元，大病保险待遇最高支付限额为40万元，使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额为40万元。一个年度内，居民基本医疗保险、大病保险、使用省规定特效药限额为95万元。

住院医疗待遇

门诊慢性病医疗待遇

大病保险待遇

普通门诊统筹待遇

“两病”门诊用药待遇

无责任人意外伤害门诊医疗待遇

学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个自然年度内最高支付限额为1500元。

居民医保生育报销待遇

1.参保居民发生的符合基本医疗保险规定的住院分娩医疗费，医保基金按照生育一孩定额补助1800元、生育二孩定额补助2000元、生育三孩定额补助3000元的标准支付。低于定额补助标准的据实报销。生育时并发其他疾病的按照普通疾病住院标准报销，不再享受定额补助标准。

2.参保居民在辅助生殖定点医疗机构接受“不孕不育门诊辅助生殖技术治疗”，医保基金每人支付限额为20000元，一个自然年度内医保基金最高支付限额为10000元（其中居民基本医保基金最高支付限额9000元，居民大病保险基金最高支付限额1000元）。辅助生殖门诊医保待遇按照居民门诊慢特病乙类病种起付标准执行，基本医疗保险基金支付比例为60%，经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用按照居民大病保险起付标准、支付比例执行。

济宁职工医保待遇政策

普通门诊统筹

图源：济宁市医疗保障局（下同）

一个自然年度内，职工医保门诊统筹累计计算起付标准。参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，一个自然年度内一级及以下、二级、三级医疗机构年度起付标准分别为100元、200元、300元，职工医保普通门诊统筹不同等级医疗机构起付标准实行累计补差计算。

参保人员普通门诊发生的政策范围内医疗费用，在起付标准以上、自然年度支付限额以下政策范围内费用，在职职工在一级及以下、二级、三级医疗机构的基金支付比例分别为80%、70%、60%；退休职工在一级及以下、二级、三级医疗机构的基金支付比例分别为85%、75%、65%。

市内住院

注：

（1）1个年度内,从第2次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设置起付标准；

（2）在定点医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治疗性中药制剂发生的住院费用，医保基金支付比例提高10%。参保人员在中医医疗机构住院治疗，医疗费用住院起付标准降低100元。参保人员住院使用纯中医疗法发生的医疗费用，起付标准降低100元，在职参保职工医保基金支付比例为90%，退休人员在二、三级定点医疗机构住院医保基金支付比例为90%、在基层医疗机构支付比例为95%。

（3）恶性肿瘤患者住院治疗的，每年只收取一次起付标准；精神疾病患者住院治疗的，取消起付标准。

（4）职工医保住院（包括与住院合并计算的门诊慢特病，下同）统筹基金最高支付限额为20万元。对于超出职工医保住院最高支付限额以上符合医保规定的费用，职工大额医疗费用补助一个自然年度内支付限额为50万元，支付比例为90%。

（5）参保人员发生的住院费用，经职工医保基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充保险报销后，参保职工政策范围内住院个人负担部分（含职工大额医疗费用补助最高支付限额以上的符合医保规定的费用），超过2万元以上的部分，支付比例为80%，一个年度内基金最高支付40万元。

职工大额医疗费用补助

职工大额医疗费用补助资金主要用于补助职工住院超出基本医保支付限额以上符合医保规定的费用，经职工医保按规定报销后年度个人累计负担超出一定数额的部分，以及其他符合医保规定的费用。其中，对超出职工医保住院最高支付限额以上符合医保规定的费用，职工大额医疗费用补助一个自然年度内支付限额为50万元，支付比例为90%。根据职工大额医疗费用补助基金支撑能力，将普通门诊超出统筹基金支付限额以上的符合医保规定的费用纳入补助范围。我市职工大病保险待遇政策继续执行。

职工大病保险

参加基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的参保人员，按照每人每年20元标准筹集资金。一个自然年度内，符合政策规定的特药费用，起付标准2万元，支付比例80%，最高支付40万元。

对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分基金支付80%，40万元（含）以上的部分基金支付85%， 一个年度内每人最高支付90万元。

参保人员发生的住院费用，经职工医保基本医疗保险、职工大额医疗费用补助（市级统筹大病保险）、公务员医疗补助和企 业补充保险报销后，参保职工政策范围内住院个人负担部分（含职工市级统筹大病保险医疗费用补助最高支付限额以上的符合医保规定的费用），超过2万元以上的部分，支付比例为80%， 一个年度内基金最高支付40万元。

门诊慢特病

一个自然年度内，职工医疗保险政策范围内的门诊慢特病医疗费用起付标准为1000元。在中医医疗机构定点的，起付标准为900元；尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。

职工医疗保险政策范围内的费用，起付标准以上的部分，甲类疾病支付比例85%，乙类疾病支付比例75%，纳入大病保险部分支付比例90%。

门诊慢特病费用最高支付限额与住院费用合并计算，执行职工基本医保及大病保险基金支付限额70万元。

居民和职工医保门诊慢特病具体病种分为甲类病种和乙类病种。详见下方二维码。

生育保险待遇

（1）女职工分娩发生范围内医疗费，在协议管理医疗机构实行个人零负担；女职工因保胎或生育引发并发症、各类疾病发生的住院费用，按照基本医疗保险政策规定进行费用结算；

（2）参保人员住院分娩或怀孕16周以上（含16周）住院引（流）产的，产前检查费用定额补助1600元/人次；

（3）符合基本医疗保险规定的计划生育手术费、住院引（流）产发生的医疗费，实行限额结算。高于限额标准的按限额标准执行，低于限额标准的据实结算。