以案释法

医保基金是社会保障基金的组成部分，是国家为保障公民基本医疗需求而筹集的专项基金，用于支出参保人在看病、买药、住院等医疗活动中的费用。如因第三人的侵权行为而受伤治疗，由此产生的医疗费能用医保基金支付吗？让我们通过清水县法院近期审结的一起交通事故责任纠纷案件来看看吧。

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案情简介

2024年7月，李某无证驾驶无号牌电动两轮摩托车与步行过人行横道的王某发生碰撞，造成双方受伤、车辆受损的道路交通事故。经清水县公安局交通警察大队认定，本次事故由李某负全部责任，王某无责任。王某受伤治疗过程中，谎称系在家中摔倒受伤，遂通过医保基金支付了医疗费3262.33元。后王某诉至法院，要求李某赔偿其因交通事故造成的损失。

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审理结果

本案审理过程中，承办法官发现王某违规报销医疗费的情况后，向双方释明应当由第三人负担的医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围，李某对交通事故负全责，因此王某的医疗费应由侵权人李某承担，其通过医保基金支付3262.33元医疗费的行为违反法律规定，应向医保局退还该费用。在给予合理期限后，双方均未向医保局退还医疗费，法院依法对民事侵权赔偿作出了判决，并在判决生效后向清水县医疗保障局发送了司法建议书，建议该局向侵权人李某追缴王某违规报销的医疗费。

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法官提醒

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围。受害人在就医时要如实向医疗机构陈述受伤原因，如故意隐瞒侵权人的存在用医保基金支付医疗费，医保局发现后有权责令退回骗取的医保基金并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，还有可能构成诈骗罪，会被依法追究刑事责任。

法条链接

《中华人民共和国社会保险法》第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。