第一条  为进一步加强市区工伤保险医疗费用结算管理，提高工伤保险基金使用率，确保工伤职工得到及时、有效救治，根据《工伤保险条例》、《无锡市职工工伤医疗管理暂行办法》的规定，制定本办法。

  第二条  本办法适用于参加市区工伤保险用人单位工伤职工（以下称职工）的工伤住院医疗。

  第三条 社保经办机构对工伤保险定点医疗机构实行协议管理。

  工伤保险定点医疗机构（以下称定点医疗机构）是指市区二级以上（含二级）及瑞济医院、惠山区阳山镇社区卫生服务中心（矽肺病人治疗）。定点医疗机构是为工伤职工提供工伤医疗服务的机构。

  第四条  定点医疗机构应认真履行服务协议书规定的义务，本着“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，为工伤职工提供及时、便捷、优质的工伤医疗服务。

  第五条  职工发生工伤（涉及第三人责任的除外）需要治疗的，应持社会保障卡到本市市区内任意一家定点医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后应及时转入定点医疗机构治疗。工伤职工在情况紧急时就近救治先期支付的现金可按规定和要求到社保经办机构各办事处结算。

  第六条  定点医疗机构在办理受伤职工住院手续时，须严格查验

  职工的身份证、社会保障卡和工伤认定等相关材料和信息，确保人、证、卡相符。严格做好入院审查，杜绝挂名、冒名住院等现象。

  定点医疗机构应当在病历中详细记录工伤事故发生时间及原因，并出具诊断证明书，明确伤害部位和伤害程度。

  第七条  定点医疗机构在受伤职工出院前接到工伤认定信息后，应调整工伤职工住院医疗费用结算方式，即采取记帐结算管理，记帐结算前的住院费用并入记帐结算管理。工伤职工住院医疗费用按月向社保经办机构进行结算。

  第八条  工伤职工认定工伤前的住院医疗费用先由参保单位（或其近亲属）垫付，工伤职工出院前被认定为工伤的，其符合工伤保险基金结付范围的医疗费用由社保经办机构与定点医疗机构结算，超出工伤保险基金结付范围的医疗费用工伤保险基金不予支付。定点医疗机构应当按照工伤医疗管理暂行办法的有关规定为其提供有效的医疗服务。

   第九条  定点医疗机构应当严格掌握入、出院标准，不得降低入院标准办理入院手续，不得将不符合出院标准的职工提前办理出院手续，不得任意延长职工住院时间，不得带检查和治疗项目出院。

  第十条  工伤职工治疗工伤所需住院医疗费用要符合国家和市区工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称工伤保险三目录），其中工伤保险诊疗项目和工伤保险住院服务标准参照基本医疗保险诊疗项目目录和住院服务标准执行，在“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则下，基本医疗部分自负比例，由工伤保险基金全额支付。

  第十一条  职工在定点医疗机构就诊实行首诊负责制，不得无故转入其他医疗机构就诊，确因定点医疗机构医疗技术、设备条件限制需转院或转外地治疗的，应遵循“先市内后市外”、“转上不转下”的原则，严格掌握转院标准。

  需转往本市区以外的医疗机构治疗的，由用人单位或职工及近亲属提出申请，填写《无锡市工伤职工转诊转院申请表》，经本市三级定点机构提出意见，报社保经办机构同意后方可转入外地治疗。因伤情紧急无法按正常程序申报的，可先转诊转院，但应于5个工作日内补办相关手续，逾期不办的，其转诊转院所发生的费用工伤保险基金不予支付。

  第十二条  职工在统筹地区外发生工伤的，可选择事故发生地医疗机构治疗，用人单位应及时向社保经办机构报告职工的伤情及救治医疗机构情况，并在伤情稳定后及时转回本市定点医疗机构继续治疗。

  对因工作或生活需要6个月以上长期居住统筹地区以外的工伤职工，填写《无锡市工伤职工转诊转院申请表》，经社保经办机构批准，由用人单位在居住地选择1至2家当地工伤保险定点机构进行治疗。

  第十三条  工伤职工因旧伤复发经劳动能力鉴定委员会鉴定同意治疗或进行后期治疗的，应携带身份证、社会保障卡、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论等到定点医疗机构就诊，定点医疗机构应根据工伤发生时的病程记录等有关材料进行诊断，在定点医疗机构所发生的工伤医疗费用按本办法的规定执行。

  因特殊情况需就近到社区卫生服务中心进行后期治疗的，应说明情况，报社保经办机构同意，所发生的工伤医疗费用按规定结算。

  本次工伤发生至旧伤复发或进行后期治疗时须连续不间断缴纳工伤保险费。

  第十四条  工伤职工在定点医疗机构治疗期间，发生非因工伤引发的疾病需要检查或治疗的（包括药物），应在病程记录中详细记录，医疗费用清单需标注“非工伤”部分，医疗机构须事先告知工伤职工及家属，并经其签字确定，该医疗费用按医疗保险规定结付。

  第十五条   工伤职工出院后，按规定享受的住院伙食补助费在出院后两个月，直接汇入工伤职工社会保障卡银行帐户。

  第十六条  定点医疗机构于每月初，对上月出院的工伤治疗对象，通过工伤保险信息系统生成《无锡市工伤定点医疗机构医疗费用月结算表》（以下称月结算表）。

  第十七条  定点医疗机构于每月5日前，持加盖定点医疗机构印章的《月结算表》，到社保经办机构办理工伤医疗费结算申请手续。

  第十八条  社保经办机构结合工伤保险信息系统对定点医疗机构报送的《月结算表》进行审核，根据审核情况，于每月20日前通过工伤保险信息系统生成《定点医疗机构工伤保险医疗费汇总表》，25日左右将工伤医疗费拨付至各定点医疗机构。

  第十九条  社保经办机构可通过工伤保险信息系统“工伤定点医疗机构结算信息查询”模块查询定点医疗机构工伤医疗费审核结算情况，统计定点医疗机构工伤医疗各项费用情况。

  第二十条  符合工伤保险基金支付条件的工伤医疗费用，由社保经办机构按记帐费用总额的95%每月拨付给定点医疗机构。其余的5%，年终考核合格的，予以拨付；考核不合格的，予以扣除。

  第二十一条  定点医疗机构必须严格按《无锡市职工工伤医疗管理暂行办法》规定，规范工伤医疗行为，提供优质服务；严格按省、市物价部门规定的收费标准记账，超过收费标准的费用，经办机构不予支付。定点医疗机构不得将未经省、市物价部门批准以及工伤保险政策规定以外的费用列入工伤职工医疗费用中。如发生，将按有关规定处理。

  第二十二条  本办法自2014年4月1日实施。