随州市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法-社百网(社保100)

第一章  总则

第一条 为推动建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，切实减轻群众医疗费用负担，进一步提高全市门诊特殊疾病、门诊慢性病（以下简称门诊慢特病）保障水平，按照《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）要求，结合随州实际，制定本办法。

第二条 门诊慢特病制度应坚持保障基本，合理确定纳入规范管理的病种范围和保障水平；坚持统一规范，做好政策调整前后待遇顺畅衔接，确保平稳过渡；坚持协同联动，做好门诊慢特病政策与职工医保普通门诊统筹、个人账户、居民医保普通门诊统筹、国家医保谈判药品政策的有效衔接，并实行动态管理。

第三条 本办法适用于全市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的全体参保人员。

第四条 市医疗保障行政部门负责制定实施办法，并做好组织实施工作。 各县（市、区）医疗保障行政部门负责本辖区内政策的执行和相关管理工作。医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责辖区内的病种资格认定、就医管理、复审管理、转移接续、费用结算、待遇审核及基金支付等经办服务和协议管理工作,在把好入口关的同时为参保人员提供快捷、便利的服务。各级医疗保障基金核查中心要加强日常监督管理和检查，对违反法律法规和相关政策规定的，依法依规查处。

第二章  病种管理

第五条 纳入基本医保门诊慢特病规范管理的病种必须同时符合以下条件：

1.治疗周期长；

2.对健康损害大；

3.临床诊断明确；

4.门诊费用负担重，且普通门诊统筹难以保障；

5.病情已过急性期，有效治疗可在门诊进行；

6.有明确稳定安全的治疗方案；

7.治疗所需的主要药品、诊疗项目、医疗服务设施在医保目录范围内。

第六条 门诊慢特病病种目录执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》（以下简称《病种目录》）。

门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。

门诊特殊疾病。包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病。

门诊慢性病。包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。

第三章 保障范围

第七条 纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料，严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。

第八条 门诊慢特病所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。

第九条 门诊慢特病政策范围内医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。

第四章 待遇标准

第十条 门诊特殊疾病参照住院管理确定待遇支付政策，门诊慢性病按病种设置待遇水平。

（一）起付标准。门诊慢特病各病种不设起付标准。

（二）支付比例。门诊特殊疾病统筹基金支付比例职工医保按90%、居民医保按70%执行（器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析居民医保按80%执行）。门诊慢性病统筹基金支付比例职工医保按80%、居民医保按60%执行。

（三）最高支付限额。门诊特殊疾病不单独设置年度支付限额，按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置统筹基金年度最高支付限额，执行《随州市基本医疗保险门诊慢特病病种目录及年度支付限额》（附件1）。

第十一条 门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。

第十二条 对同时患有多个门诊慢特病的，按照下列规定执行：

（一）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行。

（二）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，增加待遇水平位居第二的病种限额标准的50%。

（三）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述（二）执行。

第五章 经办管理

第十三条 准入标准。执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准》（附件2）。

第十四条 资格认定。全市统一建立门诊慢特病鉴定专家库。门诊慢特病鉴定专家由定点医疗机构推荐，原则上由二级及以上定点医疗机构的副高以上职称医师担任，受理申请资料的鉴定专家不得少于2名。

对恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、脑瘫、孤独症和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后等8种门诊慢特病病种，经二级及以上定点医疗机构明确诊断且提交资料齐全的，由医保经办机构实行备案管理，从受理备案之日起，按规定享受门诊慢特病相关待遇。

对不能直接认定、需要专家鉴定的门诊慢特病病种，实行准入管理。

第十五条 门诊慢特病准入申办流程：

(一) 申请。参保人员可通过“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序、湖北医保服务平台个人网厅等线上渠道或各级医保服务窗口、定点医疗机构等途径提交申请，提交材料如下：

1、《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（附件3）；

2、医保电子凭证或本人身份证或社会保障卡复印件及两寸照片；

3、二级及以上定点医疗机构病历资料（包括门诊病历或出院小结、检查资料）（盖章）。

（二）认定。各级医保服务窗口收取的申请，由医保经办机构通过省医疗保障信息平台，将申请信息推送至门诊慢特病定点医疗机构；定点医疗机构收取的申请，由其负责将申请信息上传至省医疗保障信息平台。定点医疗机构在规定的时间内完成参保患者鉴定，由其内部医保管理部门复核盖章，并及时将结果推送至省医疗保障信息平台，患者参保地的医保经办机构根据定点医疗机构专家鉴定意见，在省医疗保障信息平台对鉴定结果予以确认。

（三）结果查询。参保人员可通过医保经办机构提供的查询渠道查询结果。

参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定应在10个工作日内办结。

第十六条 就医管理。门诊慢特病就医购药实行定点管理，门诊慢特病定点医疗机构、定点零售药店和责任医师在全省范围内互认。

门诊特殊疾病患者应在二级及以上定点医疗机构就医购药；门诊慢性病患者可在一级及以上定点医疗机构就医购药。门诊慢特病患者可以凭定点医疗机构责任医师处方到门诊慢特病定点零售药店购药。在保障用药安全、有效、适宜的前提下，门诊慢特病患者凭长期处方或治疗方案，在门诊慢特病定点医疗机构、定点药店购买药品，一次性购药用量最长不超过12周。

第十七条 复审管理。根据各病种复审期限，建立动态管理机制。需要复审的参保患者应在复审期限截止前6个月内向有资质的医疗机构申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后终止享受相应待遇。复审流程与申请流程一致。复审结果确定后，按照复审结果执行。

第十八条 费用结算。参保患者在定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药的，由定点医药机构与参保患者进行直接结算，参保患者只需按规定支付应由个人自负的医疗费用，其他费用由医保经办机构与定点医药机构进行结算。积极探索对门诊慢特病实行按人头、按病种等多种结算方式。

第十九条 异地就医。参保患者的门诊慢特病费用异地就医直接结算时，暂按项目付费方式进行结算，执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行随州市的医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。因特殊情况未实现直接结算的，由个人现金垫付后，凭门诊发票、购药处方、费用清单、身份证或社会保障卡复印件、银行卡复印件到参保地医保经办机构申请手工（零星）报销。

第二十条 转移接续。参保人员的参保关系在省内其他市州正常转移接续到随州市的，对其在转移地取得的门诊慢特病待遇享受资格不需再次进行申请、鉴定、审核，可直接按我市规定继续享受门诊慢特病待遇。

第六章 政策衔接

第二十一条 与原门诊特殊慢性病政策的衔接。对已取得《病种目录》内病种资格的参保患者，不需再次申请，直接继续享受该病种待遇。超出《病种目录》的病种终止执行，原已享受该病种待遇的参保患者继续保留资格和待遇，逐步消化退出。门诊慢特病异地就医对超出《病种目录》的病种不能实现直接结算，原已享受该病种待遇的参保患者发生异地就医医疗费用的，凭有关资料到参保地医保经办机构办理手工（零星）报销。

第二十二条 门诊慢特病和普通门诊统筹及城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障的政策衔接。普通门诊统筹、门诊慢特病费用不相互挤占，可分别享受待遇，不能重复享受待遇。未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病参保患者的门诊用药，职工医保参保人员通过普通门诊统筹和个人账户给予保障，居民医保参保人员纳入城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障。

第二十三条 做好门诊慢特病和国家医保谈判药品的政策衔接。享受门诊慢特病待遇的参保人员使用湖北省“单独支付”药品的，按“单独支付”药品相关政策执行，其他费用纳入门诊慢特病管理。

第七章 监督管理

第二十四条 各级医疗保障部门要强化医保经办机构、定点医药机构在门诊慢特病资格认定、规范诊疗、合理使用医保基金等方面的责任，加强日常管理和监督检查，引导医保经办机构、定点医药机构优化内部管理，创新服务模式。

第二十五条 严格评审管理。鉴定专家应严格执行《湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准》（附件2），对鉴定中弄虚作假的专家，取消门诊慢特病鉴定专家资格，并根据医保服务医生管理有关规定处理；对鉴定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的参保患者，按《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。

第二十六条 加强费用审核。各地要加强门诊慢特病的医疗费用审核，充分利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖，并不断提高复审抽查比例。监督各定点医疗机构严格执行临床诊疗规范和医疗保险相关规定，提高医疗保险基金使用效率。对超范围诊疗用药等不合理费用，在结算时予以扣减，并按协议规定予以处理。

第二十七条 规范医药服务。门诊慢特病定点医药机构应严格执行医保政策和服务协议规定，合理诊疗、合理用药，严禁超剂量、超范围开具处方、伪造变造处方等违规、违法行为。为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

第二十八条 严查违规行为。对违反门诊慢特病待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

第八章 组织实施

第二十九条 各级医疗保障部门要高度重视，把落实好门诊慢特病保障制度作为贯彻落实党的二十大精神，着力解决人民群众急难愁盼问题的重要举措，切实加强组织领导，主动研究、妥善处理好政策执行过程中出现的各类问题，确保平稳过渡。

第三十条 各级医疗保障部门要加大对医保经办人员、医疗机构人员的培训力度，确保参保群众按规定及时享受门诊慢特病待遇。不断优化服务方式，创新服务举措，进一步提升医保经办管理服务精细化水平。
第三十一条 各级医疗保障部门要加强宣传引导，多种渠道、多种方式做好政策解读工作，及时回应参保群众关切，合理引导社会预期，营造良好的改革氛围，推动门诊慢特病政策顺利实施。

第九章 附 则

第三十二条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第三十三条 2023年10月1日至2023年12月31日为过渡期，过渡期内原有病种按原待遇执行，新增病种按本办法执行；2024年1月1日统一切换到新标准。此前相关政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。

附件：

1、随州市基本医疗保险门诊慢特病病种目录及年度支付限额

2、湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准

3、门诊慢特病病种待遇认定申请表（样表）