第一章  总 则

第一条  为进一步提高我市农村居民重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和省人民政府办公厅《关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（鄂政办发〔2013〕6号）等精神，结合我市实际，制定本实施办法。 
  第二条  本办法所称的新型农村合作医疗大病保险（以下简称“新农合大病保险”）,是在新型农村合作医疗保障的基础上，对大病患者住院发生的高额医疗费用给予的二次补偿，是新农合基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。 
  第三条  建立新农合大病保险制度应遵循以下原则： 
  （一）坚持以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新的原则； 
  （二）坚持公开、公平、公正，诚实信用、科学管理、民主监督的原则； 
  （三）权利与义务相结合的原则。

第四条  保障对象：新农合大病保险的保障对象为全市当年参加新农合的农村居民。凡参加全市新农合的农村居民，应同时参加大病保险。新生儿出生时错过规定缴费时限的，随参合父母获取参合资格，享受大病保险待遇。 
  第五条  保障范围：保障对象因患大病发生的高额医疗费用，由新农合按政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分纳入大病保险保障范围，不受病种限制，由大病保险给予补偿。合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用，具体报销范围执行省卫生厅文件精神。未经基层首诊、非急诊性疾病，越级到三级医院诊疗的，新农合大病保险经办机构可以拒绝补偿或降低补偿标准。 
  第六条  保障水平：2013年全市新农合大病保险起付线标准为8000元，今后根据实际情况适时调整。大病保险起付线不含每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分。在计算大病保险个人年度累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。 
  参合患者住院自负合规医疗费用，分段报销、按次结算。2013年度，全市新农合大病保险报销比例为：个人自负合规医疗费用在8000元以上至3万元（含3万元）部分报销50%，3万元以上至5万元（含5万元）部分报销60%，5万元以上部分报销70%。一个保险年度内，参合患者只扣除一次大病保险起付标准。

第三章  筹资机制

第七条  筹资标准：2013年，全市新农合大病保险筹资标准控制在25元/人以内，实际标准通过招标合同约定。今后根据全市经济发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额费用情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，适时调整筹资标准。 
  第八条  资金来源：新农合大病保险资金从各县（市、区）新农合基金中划拨，参合农民不再另行缴费，新农合基金结余不足或没有结余的县市，按程序审批后，通过提高新农合年度筹资标准统筹解决。各县（市、区）每年度的筹资基数为当年新农合实际参合缴费人数乘以筹资标准。 
  第九条  统筹层次：新农合大病保险实行市级统筹，各县（市、区）于每年三月上旬将新农合大病保险资金，由县级财政部门划转到市级财政大病保险资金专户。 
  第十条  资金管理：新农合大病保险资金实行 “专户管理、封闭运行”。每年初，由市级新农合行政部门和市财政部门共同拟订预算方案，报市政府同意后，由市财政部门将大病医疗保险资金的80%按年度招标合同约定转给商业保险机构，其余20%作为年度考核保证金，经市级新农合行政管理部门和财政部门对新农合大病保险服务质量考核后，依据考核结果进行结算。商业承保公司接收划拨的大病保险资金后，应实行专账专户运营，不得将大病保险资金用于其他商业运营，增加大病保险资金的风险。 
  第十一条  综合费率：合理控制商业保险机构盈利率，2013年全市新农合大病保险综合费率(包括盈利与经营管理成本)控制在大病保险筹资总额的5%以内，具体比例通过招标确定。 
  第十二条  风险管理：新农合大病保险年度资金超出合同规定的赔付率和综合费率以上的结余部分和利息收入应划转到市级财政大病保险专户，用于调节地区间大病医疗保险资金平衡、结转至下一年度支付大病医疗费用及弥补政策性亏损。

第四章   承办方式

第十三条  招标承保：市政府通过公开招标方式确定承办大病医疗保险的商业保险机构。商业保险机构必须达到国家规定的基本准入条件，依法投标，并承担经营风险，自负盈亏。 
  第十四条  合同管理：市政府与中标公司合作期限原则上为3年。市政府委托相关部门与中标的商业保险机构每年签署保险合同，与新农合结算期间一致。商业承保公司不得以年度亏损和需上级公司审批等为由，拒付、缓付或跨年度结算应支付给参合患者的报销费用。如因违反合约或发生其他严重损害参保人权益的情况，市卫生行政部门报市政府同意后，可以提前终止或解除合作，并依法追究赔偿责任。  
  第十五条  “一站式服务”：新农合大病保险的管理与服务，应采用合署办公的便民方式开展。承保机构向各县（市、区）新农合管理办公室派驻业务人员，为参保患者提供“一站式”服务，提高理赔服务的质量和效率。所有需要参合农民提供的手续与证明，都在合署办公的场所“一站式”同步办理、办结。

第五章  监督管理

第十六条  监管职责：市县两级政府应承担起组织与主导资金的筹集与管理的主要职责。卫生部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，年终进行考核，确保大病医疗保险平稳运行。财政部门负责新农合大病保险资金的财务核算和资金监管。审计部门负责加强对资金运行和财务管理的审计。政府招投标部门负责招投标事务的指导与监管。 
  第十七条  机构监管：各级卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为、医疗质量和医药卫生费用不合理上涨的监管，并有权对医疗机构的不合理医疗行为采取针对性管理和干预措施。承保机构要与卫生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。县(市、区)卫生行政部门和新农合经办机构执行省里关于定点医疗机构审批和监管的规定。 
  新农合大病保险经办机构要根据法律法规和政策规定，制定新农合大病保险基金拒付和处罚制度，防止定点医疗机构恶意套取和骗取基金。对新农合经办机构和商业保险公司的工作人员徇私舞弊、侵权滥责、监管不力的，要依法追究行政和法律责任。 
  第十八条  公开与监督：新农合大病保险经办机构和商业承保机构应将新农合大病资金的运行情况、协议签订、筹资标准、报销水平、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

第六章  附 则

第十九条  新农合管理办公室、承保公司、参保人、医疗机构之间发生有关新农合大病保险争议时，由争议双方依照本办法协商解决；不能协商解决的，可通过有关仲裁机构仲裁或司法诉讼途径解决。 
  第二十条  新农合大病保险政策原则上每年保持相对稳定，大病保险筹资标准、起付线标准、报销范围、报销比例、综合费率等如确需调整的，应由市卫生行政部门报经市政府批准后方可调整。 
  第二十一条  新农合大病保险报销政策从每年元月1日起执行，与新农合运行年度一致。  
  第二十二条  本实施办法由市卫生行政部门负责解释。本实施办法自2013年1月1日起执行。