吉安市城镇大病医疗保险管理办法
2017-01-05 09:10 ·
吉安人社 ·
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为了解决城镇基本医疗参保人员最高支付限额（以下简称封顶线）以上的医疗费用支付，减轻参保人员医疗费用负担，建立健全我市多层次医疗保险体系，根据《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》要求，制定本办法。
为了解决城镇基本医疗参保人员最高支付限额（以下简称封顶线）以上的医疗费用支付，减轻参保人员医疗费用负担，建立健全我市多层次医疗保险体系，根据《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》要求，制定本办法。
第一条 为了解决城镇基本医疗参保人员最高支付限额（以下简称封顶线）以上的医疗费用支付，减轻参保人员医疗费用负担，建立健全我市多层次医疗保险体系，根据《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》要求，制定本办法。
第二条 城镇大病医疗保险（以下简称大病医保）是指与城镇基本医疗保险制度相配套的补充形式城镇基本医疗保险制度，主要对超过基本医疗保险最高支付限额以上的高额医疗费用，由大病医保给予一定补偿。
第三条 本办法适应于城镇职工大病医保和城镇居民大病医保。
第四条 城镇职工大病医保和城镇居民大病医保基金实行单独建账、单独核算、单独管理使用。大病医保医疗费不得从城镇基本医疗保险统筹基金中列支。
第五条 大病医保现阶段实行市本级和县（市、区）属地管理，待全市城镇基本医疗保险实行统收统支管理模式的市级统筹后，再实行市级统筹。市人力资源和社会保障行政部门负责大病医保的管理指导和监督。
大病医保由医疗保险经办机构承办，也可以由当地人力资源和社会保障行政部门通过招投标程序，委托中标的商业保险公司协助承办。采取委托承办的统筹地区，事前应将招投标方案报市人力资源和社会保障行政部门审核同意并报省人力资源和社会保障行政部门批准。
统筹地区人力资源和社会保障行政部门委托中标的商业保险公司承办大病医保的，由统筹地区医疗保险经办机构作为参加大病医保的团体投保人，向商业保险公司投保，并签订协议，明确双方的权利、义务、责任和委托时限。协议书由统筹地区医疗保险经办机构报省人力资源和社会保障行政部门备案，并报送省经办机构。
第六条 大病医保坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。
第七条 已参加城镇职工医保的参保人员应当参加城镇职工大病医保，主要由单位缴费。缴费费率为0.7%左右，缴费基数为当地上年度在岗职工平均工资。灵活就业人员等参加城镇职工大病医保，由个人按照上述标准缴纳。此前已一次性缴费参加大病医保的已关闭破产改制企业的退休人员（含内退人员）等维持原缴费水平不变，并按本办法规定享受城镇职工大病医保待遇。
城镇职工大病医保费原则上由参保单位在缴纳城镇职工基本医疗保险费时一并缴纳。灵活就业人员等由个人在缴纳城镇职工基本医疗保险费时一并缴纳。
第八条 已参加城镇居民基本医疗保险的参保居民（不分成年人和未成人），应当参加城镇居民大病医保，由家庭或个人缴费，缴费标准为每人每年20元。城镇居民大病医保费由参保人员在缴纳城镇居民基本医疗保险费时一并缴纳。在校大学生、中小学生居民大病医保费以学校为单位，在征缴城镇居民基本医疗保险费时一并缴纳，由学校代收代缴。
第九条 大病医保中断缴费后重新开始缴费的，必须将中断缴费期间的大病医保费以补缴时医保年度的筹资标准一并补齐，中断缴费期间不享受大病医保待遇。中途参加大病医保的，必须从2012年1月1日起一次性补缴，补缴标准为补缴时医保年度城镇大病医保筹资标准。
第十条 城镇大病医保待遇。城镇大病医保执行“三个目录”及城镇基本医疗保险相关规定，超出“三个目录”范围和城镇基本医疗保险相关规定发生的医疗费用，城镇大病医保基金不予支付。
参加城镇职工大病医保的，医保年度内超过城镇职工医保年度内最高支付限额以上至15万元以下医疗费用部分，参加城镇居民医保的，超过城镇居民医保年度内最高支付限额以上至12万元以下的医疗费用部分，由城镇大病医疗保险基金支付。具体报销比例为：参加城镇职工大病医疗保险的为90%，参加城镇居民大病医疗保险的为80%。
转省外和统筹区外省内医疗机构就诊发生的住院费用报销比例在三级医疗机构基础上分别降低15%、10%；一、二级医疗机构不降低报销比例。
城镇大病医保参保年度与城镇基本医疗保险参保年度一致。
第十一条 城镇大病医保医疗费报销程序：
参保人员发生超过城镇基本医疗保险封顶线以上医疗费用，报销时须提供下列资料：
（一）医院出具的医疗诊断证明（含相关的诊断依据）、出院记录、医疗费用收费单据及住院费用明细清单；
（二）基本医疗保险报销凭证；
（三）参保人员的身份证明；
第十二条 城镇大病医保运行一年后，医疗保险经办机构可根据经济发展水平和城镇大病医保运行状况，并报市人力资源和社会保障局、市财政局批准后，对城镇大病医保筹资标准和待遇水平适时调整。
第十三条 大病医保与基本医疗保险同步实现即时结算。承保的商业保险公司应在医疗保险经办机构办事大厅设立大病医保待遇支付窗口，提供大病医保业务咨询，及时受理大病医保补偿申请并支付医疗费用。大病医保的业务经办和医疗保险服务接受当地医疗保险经办机构的监督管理和业务考核。
第十四条 本办法自2012年1月1日起执行。
第十五条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二条 城镇大病医疗保险（以下简称大病医保）是指与城镇基本医疗保险制度相配套的补充形式城镇基本医疗保险制度，主要对超过基本医疗保险最高支付限额以上的高额医疗费用，由大病医保给予一定补偿。
第三条 本办法适应于城镇职工大病医保和城镇居民大病医保。
第四条 城镇职工大病医保和城镇居民大病医保基金实行单独建账、单独核算、单独管理使用。大病医保医疗费不得从城镇基本医疗保险统筹基金中列支。
第五条 大病医保现阶段实行市本级和县（市、区）属地管理，待全市城镇基本医疗保险实行统收统支管理模式的市级统筹后，再实行市级统筹。市人力资源和社会保障行政部门负责大病医保的管理指导和监督。
大病医保由医疗保险经办机构承办，也可以由当地人力资源和社会保障行政部门通过招投标程序，委托中标的商业保险公司协助承办。采取委托承办的统筹地区，事前应将招投标方案报市人力资源和社会保障行政部门审核同意并报省人力资源和社会保障行政部门批准。
统筹地区人力资源和社会保障行政部门委托中标的商业保险公司承办大病医保的，由统筹地区医疗保险经办机构作为参加大病医保的团体投保人，向商业保险公司投保，并签订协议，明确双方的权利、义务、责任和委托时限。协议书由统筹地区医疗保险经办机构报省人力资源和社会保障行政部门备案，并报送省经办机构。
第六条 大病医保坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。
第七条 已参加城镇职工医保的参保人员应当参加城镇职工大病医保，主要由单位缴费。缴费费率为0.7%左右，缴费基数为当地上年度在岗职工平均工资。灵活就业人员等参加城镇职工大病医保，由个人按照上述标准缴纳。此前已一次性缴费参加大病医保的已关闭破产改制企业的退休人员（含内退人员）等维持原缴费水平不变，并按本办法规定享受城镇职工大病医保待遇。
城镇职工大病医保费原则上由参保单位在缴纳城镇职工基本医疗保险费时一并缴纳。灵活就业人员等由个人在缴纳城镇职工基本医疗保险费时一并缴纳。
第八条 已参加城镇居民基本医疗保险的参保居民（不分成年人和未成人），应当参加城镇居民大病医保，由家庭或个人缴费，缴费标准为每人每年20元。城镇居民大病医保费由参保人员在缴纳城镇居民基本医疗保险费时一并缴纳。在校大学生、中小学生居民大病医保费以学校为单位，在征缴城镇居民基本医疗保险费时一并缴纳，由学校代收代缴。
第九条 大病医保中断缴费后重新开始缴费的，必须将中断缴费期间的大病医保费以补缴时医保年度的筹资标准一并补齐，中断缴费期间不享受大病医保待遇。中途参加大病医保的，必须从2012年1月1日起一次性补缴，补缴标准为补缴时医保年度城镇大病医保筹资标准。
第十条 城镇大病医保待遇。城镇大病医保执行“三个目录”及城镇基本医疗保险相关规定，超出“三个目录”范围和城镇基本医疗保险相关规定发生的医疗费用，城镇大病医保基金不予支付。
参加城镇职工大病医保的，医保年度内超过城镇职工医保年度内最高支付限额以上至15万元以下医疗费用部分，参加城镇居民医保的，超过城镇居民医保年度内最高支付限额以上至12万元以下的医疗费用部分，由城镇大病医疗保险基金支付。具体报销比例为：参加城镇职工大病医疗保险的为90%，参加城镇居民大病医疗保险的为80%。
转省外和统筹区外省内医疗机构就诊发生的住院费用报销比例在三级医疗机构基础上分别降低15%、10%；一、二级医疗机构不降低报销比例。
城镇大病医保参保年度与城镇基本医疗保险参保年度一致。
第十一条 城镇大病医保医疗费报销程序：
参保人员发生超过城镇基本医疗保险封顶线以上医疗费用，报销时须提供下列资料：
（一）医院出具的医疗诊断证明（含相关的诊断依据）、出院记录、医疗费用收费单据及住院费用明细清单；
（二）基本医疗保险报销凭证；
（三）参保人员的身份证明；
第十二条 城镇大病医保运行一年后，医疗保险经办机构可根据经济发展水平和城镇大病医保运行状况，并报市人力资源和社会保障局、市财政局批准后，对城镇大病医保筹资标准和待遇水平适时调整。
第十三条 大病医保与基本医疗保险同步实现即时结算。承保的商业保险公司应在医疗保险经办机构办事大厅设立大病医保待遇支付窗口，提供大病医保业务咨询，及时受理大病医保补偿申请并支付医疗费用。大病医保的业务经办和医疗保险服务接受当地医疗保险经办机构的监督管理和业务考核。
第十四条 本办法自2012年1月1日起执行。
第十五条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
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