为进一步加强医保管理，结合生育和个别疾病在诊治就医方面的特殊性，坚持不突破年度基金控制总额，在确保基金运行安全和医疗机构良性运营的基础上，调整部分病种的医保基金结算方式，以更好地提升我市社会基本医疗保险参保人的医疗保障水平。市医保局联合卫生健康局、财政局印发了《惠州市医疗保障局 卫生健康局 财政局关于调整社会基本医疗保险部分病种结算方式的通知》（惠医保发〔2019〕45号）（以下简称“《通知》”）。为便于政策理解和执行，现将有关内容进行解读。

一、《通知》出台的背景

近年来，我市基本医疗保险待遇有了较大程度的提高，参保人的获得感也不断提升，但部分病种的结算方式，还不能充分体现个别病程的特殊性，因此有必要对个别病种的结算方式进行调整，以适应定点医疗机构和患者的需求。

二、《通知》的主要内容

对符合政策生育的门诊产前检查、恶性肿瘤(内分泌治疗)门诊特定病种、地中海贫血门诊特定病种等结算方式进行调整。

(一)调整符合政策生育的门诊产前检查结算方式

1、结算方式如何调整？目前我市符合政策生育的门诊产前检查费用纳入门诊统筹支付范围。调整后，将符合政策生育的门诊产前检查费用不再纳入门诊统筹支付范围，自2019年11月1日零时起，符合政策生育的参保人登记备案后，执行调整后的待遇标准，之前登记备案的仍按原规定执行。孕期内（指参保人确定怀孕并按规定完成生育备案登记至终止妊娠或分娩结束的42天）产前检查，参保职工医保基金最高支付限额为1500元，报销比例为95%，个人自付比例为5%；参保居民医保基金最高支付限额为1000元，报销比例为75%，个人自付比例为25%。

2、哪些产前检查项目可报销？产前检查项目(含产后42天的检查)包括：唐氏及各类遗传性疾病筛查、白带常规、肝功能、肾功能、血糖、血常规、尿常规、血型、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、心电图检查、B超、产科检查（含胎心多普勒）和胎心监测。

3、如何与定点医疗机构结算？发生符合规定的费用个人只需支付个人应支付的部分，应由医保基金支付的部分由医保经办机构和定点机构按实结算，超出医保基金支付总额的部分由参保人全部承担。

4、异地产前检查是否可以报销？为满足部分异地就诊人员的产前检查需要，经生育备案和异地就医备案后在本市行政区域外进行产前检查的费用实行总额包干(不可同时享受本市行政区域内产前检查待遇)，标准为500元。

5、其他注意事项。参保人原则上选定一家市内定点医疗机构作为本人的产前检查定点机构。可以选择本人门诊定点机构，也可以另外选择其他定点医疗机构，一级、二级、三级定点医疗机构均可选择。

（二）调整恶性肿瘤(内分泌治疗)门诊特定病种结算方式

1、结算方式如何调整？目前我市恶性肿瘤(内分泌治疗)特定门诊限额为2万元。调整后，参保人患恶性肿瘤，经复核符合“恶性肿瘤(内分泌治疗)”门诊特定病种条件的，除继续享受“恶性肿瘤(非放、化疗治疗)”外，使用内分泌治疗药物治疗时医保基金不再设年度医疗费用总额，按治疗周期实际发生内分泌治疗药品费用，由医保基金按95%支付，个人自付5%。

2、如何与定点医疗机构结算？应由医保基金支付的部分由医保经办机构和定点机构按实结算。

3、内分泌治疗药品包括哪些？内分泌治疗药品按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中药品类别码XL02“内分泌治疗用药”执行，如国家或省对药品目录进行调整，按照调整后的目录执行。

4、医保支付按照什么标准？内分泌治疗药品最高支付标准由市医疗保障局定期发布，超出最高支付标准部分由参保人个人承担，低于最高支付标准按照实际价格纳入医保结算范围。

（三）调整地中海贫血门诊特定病种结算方式

1、结算方式如何调整？一是医保基金不再设年度医疗费用总额。目前我市地中海贫血特定门诊限额为3万元。调整后，参保人患地中海贫血，经复核符合“地中海贫血”门诊特定病种条件的，医保基金不再设年度医疗费用总额，按治疗周期实际发生的政策内医药费用(床位费为本院最低住院或留观床位费收费标准)，由医保基金按95%支付，个人自付5%。二是为减轻参保人负担，不设住院起付标准。

2、如何与定点医疗机构结算？应由医保基金支付的部分由医保经办机构和定点机构按实结算。

3、其他注意事项。治疗周期包含输血和药物治疗。享受地中海贫血门诊特定病种待遇期间，因其它疾病或并发症住院治疗的，按病种分值结算。为控制医疗费用增长，地中海贫血用药不纳入“药占比”考核。

三、相关规定

为规范定点医疗机构、医保经办机构和参保人行为，从五个方面作出规定：

（一）根据《惠州市人民政府关于印发〈惠州市社会基本医疗保险办法〉的通知》（惠府〔2015〕158号），居民医保基金支付参保人上述待遇的费用与支付住院费用累计达到最高支付限额后，居民医保基金不再支付任何医疗费用。

（二）定点医疗机构应严格遵循诊疗规范，为参保人提供优质的诊疗服务，并合理控制医疗费用；同时要严格按照国家和省、市的有关规定采购相关药品和耗材，确保临床需要；严格遵守临床用药相关规定，不得超过规定的适应症范围；定点医疗机构医生违反诊疗规范和药品使用规定行为的，按规定暂停其医保处方权，并纳入年度信用等级评定，同时列入不诚信范围，情节严重的移交相关部门处理。

（三）医保经办机构要完善信息系统建设和拟定经办流程及操作规范，实现就诊信息的监控，加强对定点医疗机构的服务管理，加强日常巡查，确保基金安全和参保人待遇保障到位。

（四）参保人应该积极配合医疗机构的治疗，遵守医疗和医保的相关规定，为确保治疗效果，原则上在享受上述医保待遇时应根据本人实际选择本市行政区域内的一家定点医疗机构就诊；同时，在治疗周期内不得利用上述病种的医疗费用支付其他疾病的费用，不得要求医生为本人提供超出治疗所需的治疗和药物，有违反的，由医保经办机构依法追回违反规定支出的医疗保险基金。

（五）定点医疗机构、医保经办机构和参保人，构成欺诈骗取医保基金的移送司法部门处理。

四、实施时间

本通知自2019年11月1日起施行，有效期5年。我市原相关规定与本通知不一致的以本通知为准。如国家和省、市出台新的相关规定，按照新的规定执行。