各县(市)、铜山区、贾汪区医疗保障局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康委员会：

  现将《关于推动灵活就业人员参加职工基本医疗保险的通知》(苏医保发〔2021〕61号)、《关于规范职工基本医疗保险转移接续期间参保人员有关待遇享受政策的通知》(苏医保发〔2021〕62号)、《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(苏医保发〔2021〕55号)等文件转发给你们，并结合我市实际，配合国家医疗保障信息平台上线，提出如下工作要求，请一并贯彻执行。

  一、优化灵活就业人员参保政策措施，努力扩大职工医保参保占比。

  (一)明确以个人身份参加职工医保人员范围。法定劳动年龄段的无雇工个体工商户，未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、新业态从业人员，自谋(自由)职业者，其他灵活就业的人员，均可以个人身份自愿参加职工医保。

  (二)降低以个人身份参加职工医保人员缴费比例。以个人身份参加职工医保人员的缴费比例在职工医保用人单位缴费率的9%(不包含生育保险费率)和个人缴费率2%之和基础上，降低1个百分点，即10%。取消现行政策关于“以个人身份参保的人员也可以按6%的比例缴纳基本医疗保险费”的规定，统一执行10%的缴费比例。缴费基数可与企业职工基本养老保险缴费基数一致，按照全省统一发布的上年度全省城镇单位就业人员平均工资的60%-300%执行，由个人自愿选择，按月缴纳。个人账户划拨比例继续按照现行政策执行。

  (三)未选择参加企业职工基本养老保险的灵活就业人员，也可以单独选择参加职工医保。不将领取职工基本养老保险待遇作为参保人员享受职工医保退休人员待遇的前置条件，以个人身份参加职工医保人员在男年满60周岁，女年满55周岁时，缴费年限达到规定年限的，不再缴纳职工医保费，享受职工医保退休人员待遇。灵活就业人员到达规定年龄后，应向医保经办机构提出申请，由经办机构审核并办理相关手续后方可享受职工医保退休人员医疗保险待遇。

  (四)鼓励法定劳动年龄段居民医保参保人员参加职工医保。鼓励引导法定劳动年龄段已参加我市居民医保的参保人员转换参加职工医保，享受更高水平的医疗保障待遇。在徐州市参加居民医保的参保年限，按照每参加1年居民医保折抵3个月职工医保的办法，折算职工医保参保年限(学生儿童和大学生参加居民医保的年限除外，下同)。经过折算的年限作为职工医保实际缴费年限。

  二、优化等待期政策措施，促进参保关系转移接续时待遇享受有效衔接。

  (一)优化待遇享受等待期政策规定。以个人身份参加职工医保人员、居民医保参保人员的待遇享受等待期从6个月缩短为3个月。居民医保参保人员在集中缴费期内参保并缴纳次年费用的，从次年1月1日起享受待遇。

  (二)做好转移接续待遇享受的有效衔接。职工医保参保人员因流动就业等原因需要转移接续参保关系的，在3个月内办理相关手续的，不设待遇享受等待期;足额补缴中断期间费用的，中断缴费期间发生的医疗费用按规定报销;未足额补缴的，从缴费到账的次日开始享受医保待遇。

  (三)贯彻落实上级部门关于“各统筹地区要及时调整并取消省内跨统筹地区流动就业的职工医保参保人员享受职工医保退休人员待遇时‘在本统筹地区实际缴费必须达到规定年限’的政策或类似政策”的要求，将现行政策“在本市行政区域实际缴费年限达10年以上(经县级以上党委组织部门或者人力资源社会保障部门批准调动至我市的人员、按照国家安置政策规定由徐州市接收并安置的转业军官、符合规定引进的高层次和高技能人才以及市人民政府确定的其他人员不受本市行政区域限制)。2019年12月31日前从外地转移至我市参保的人员继续按照实际缴费年限达10年以上的规定执行”，调整为：实际缴费年限达10年以上。

  三、适应国家医疗保障信息平台上线需要，适当调整相关政策。

  (一)基本医疗保险

  1.当年度已经缴费并正常享受待遇的居民医保参保人员，因转换参加职工医保，在职工医保待遇尚未启动或者职工医保欠费期间，并且在居民医保停保状态下，当年度内可正常享受居民医保待遇;退保状态下不能享受。

  2.参保患者出院时，以出院结算时人员参保类型判断享受待遇类别。

  3.既有低保、特困、重残又有建档立卡待遇标识的人员，依据就高不就低的原则享受待遇。

  (二)职工生育保险

  1.职工生育保险连续缴满10个月(不判断是否是同一家单位)，需包含生育当月，往前往后连续计算。

  2.职工生育时欠费的，按照职工医保的口径予以处理。

  (三)医疗救助

  1.享受医疗救助待遇的13类人群，享受托底政策(不包括丰县的虚拟救助人员"一至六级残疾军人")。

  2.基本医疗保险待遇不能正常享受时，医疗救助也不可享受。

  3.自身伤害类别医疗费用不享受医疗救助待遇。

  4.辅助器具(假肢、电子耳蜗等)不享受医疗救助待遇。

  (四)特殊医用材料

  离休干部特殊医用材料先行自付比例为0.一至六级残疾军人特殊医用材料个人自付统一为5%。不再区分进口、合资、国产。

  (五)职工医保门诊慢性病

  1. 高血压二期原病种限额1500元/年、高血压三期原病种限额2000元/年，合并为“ M03904 高血压并发症”待遇病种限额2000元/年。

  2.糖尿病含并发症原病种限额2000元/年、糖尿病原病种限额1500元/年，合并为“ M01603 糖尿病伴有并发症”待遇病种限额2000元/年。

  3.冠心病(心绞痛) 原病种限额 1500元/年、冠心病(心肌梗塞) 原病种限额2000元/年，合并为“ M04600 冠心病”待遇病种限额2000元/年。

  4.上述6种慢性病鉴定标准不变，按照新病种合并使用。

  (六)门诊特定项目

  1.职工恶性肿瘤放化疗原病种限额10000元/年(有效期2年)和职工恶性肿瘤非放化疗原病种限额4000元/年，合并为“M00500恶性肿瘤门诊治疗”病种限额10000元/年，取消有效期。待遇鉴定标准合并。

  2.居民医保政策不变，恶性肿瘤放化疗待遇仍2年有效。

  3.中医门诊部和综合门诊部两类医疗机构可使用“门诊特定项目统筹基金”。

  (七)国谈药“双通道、单独支付”药品

  1.眼底注射黄斑病变药品，由现有按剂量待遇模式更改为眼底注射黄斑病变病种每年支付限额15000元，待遇标准根据《关于贯彻落实国家医保谈判药品“双通道”管理机制有关事项的通知 》(徐医保发〔2021〕65号)不变，用药范围为康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗、地塞米松玻璃体内植入剂。

  2.血友病门诊单病种待遇统一提高为8万元，不区分轻中重度，用药范围为重组人凝血因子Ⅶa、凝血因子VIII、重组人凝血因子VIII、人凝血酶原复合物、重组人凝血因子Ⅸ。重组人凝血因子VIII继续按照抗癌用药专项机制待遇享受。血友病门特、门诊单病种、单独支付三种待遇不得同时享受。

  (八)取消门慢、门特、“两病”选定点政策

  1.取消职工医保“享受医保门诊慢性病待遇参保人员应选择1家定点基层医疗机构、2家二级或三级定点医院就医以及1家B级定点零售药店购药”、“享受门诊特定项目的参保人员可选择2家定点医疗机构(其中1家为基层定点医疗机构)就医”的规定。

  2.取消居民医保“参保人员享受门特待遇时，可选择1家本统筹区内二级以上(含二级)定点医疗机构和1家基层医疗机构就医”以及“参保患者应选择1家基层医疗机构享受两病门诊待遇”的规定。参保患者应在基层医疗机构享受“两病”门诊用药待遇。

  (九)异地待遇享受

  1.曾经在徐州参加职工医保后又在外地参保，但未办理医保关系转移手续的人员，其已在外地办理养老退休并享受当地医保退休待遇，其在徐州本地的个人账户余额可一次性提取。

  2.驻外人员办理异地就医备案后，回徐州就医不再办理转诊转院备案，报销比例不降低。

  3.根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)关于“对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊疾病治疗，可参照住院待遇进行管理”的规定，对于异地就医人员在就医地发生的日间手术、门诊化疗、门诊放疗费用，按照我市异地就医的住院待遇标准进行结算。

  四、落实军队机关事业单位职工参保政策，妥善处理遗留问题。

  落实《关于军队机关事业单位职工参加城镇职工基本医疗保险有关问题的通知》(〔2004〕后司字第725号)精神，驻徐军队各级机关、部队、院校、科研院(所)、仓库、医院等队列单位及其所属各类事业单位的职工(包括在职正式职工和军队管理的退休、退职职工)，都要按规定参加徐州市职工医保。缴费年限执行徐州市有关规定，2004年12月31日前的连续工龄和工作年限，作为视同缴费年限。

  五、本通知自2022年1月1日起执行。

  徐州市医疗保障局

  徐州市财政局

  徐州市人力资源和社会保障局

  徐州市卫生健康委员会

  2021年12月13日

  附件下载：1.

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