自医保发〔2025〕8号

各区、县医疗保障局，市医疗保障事务中心：

按照《自贡市基本医疗保险和生育保险实施办法》（自府规〔2023〕4号）等文件规定，现就我市2025—2027年职工大额医疗费用补助有关问题通知如下：

一、承办单位

我市2025—2027年职工大额医疗费用补助通过招标，确定由中国大地财产保险股份有限公司四川省分公司承办。

二、缴费标准

2025—2027年职工大额医疗费用补助缴费标准为209.80元/人·年。

三、缴费方式

参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的单位人员和个体人员可参加职工大额医疗费用补助，且连续缴纳职工大额医疗费用补助费后方可享受职工大额医疗费用补助待遇。办理转移接续的职工医保参保人员中断缴费3个月（含）以内的，补缴中断期间的职工医保费，同时缴纳当年职工大额医疗费用补助费的，可享受当年职工大额医疗费用补助待遇。参保人员已连续2年（含）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费3个月（含）以内的，补缴中断期间的职工医保费，同时缴纳当年职工大额医疗费用补助费用的，可享受当年职工大额医疗费用补助待遇。职工大额医疗费用补助费缴纳时间原则上为每年的一季度，参保单位或个人在缴纳职工医保费时一并缴纳。

单位参保人员应缴纳的职工大额医疗费用补助费原则上由参保单位代缴，也可在征得职工同意的基础上，由参保单位委托医保经办机构在其个人账户中扣缴；对关闭破产未终结企业，为保障其退休人员医疗待遇，在征求退休人员意见的基础上，可由参保单位委托医保经办机构在退休人员个人账户中扣缴，其余人员按正常参保单位参保缴费。

按统账结合参保的个体人员、退休托管人员由医保经办机构在其个人账户中全额扣缴；按单建统筹参保的个体人员和退休托管人员按税务部门提供的缴费渠道缴纳。

四、报销办法

对职工医保报销范围内统筹比例自付部分的住院医疗费用，职工大额医疗费用补助一个年度内住院统筹比例自付部分起付标准为1000元，起付线以上部分，按每次住院统筹比例自付费用所在的费用区间进行报销，具体报销标准为：1000元以上（不含1000元）至5000元以内的报销50%，5000元以上（不含5000元）至10000元以内的报销70%，10000元以上（不含10000元）报销90%。职工医保门诊视同住院费用超过起付线标准部分的费用按年度累计后，按上述标准报销。

对符合职工医保报销范围统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用，职工大额医疗费用补助最高再报销30万元，具体报销办法按照《自贡市基本医疗保险和生育保险实施办法》相关政策执行。

五、住院费用结算方式

参加职工大额医疗费用补助人员在联网结算医疗机构住院发生的医疗费用，属于个人支付的部分由医疗机构直接向患者收取；属于职工大额医疗费用补助承办机构支付的医疗费用，由医疗机构与承办机构结算；在非联网结算医疗机构住院发生的医疗费用，由参保人员出院后到参保地医保经办机构报销基本医疗保险费时一并审核结算。

六、其他

此前规定与本通知不一致的，按本通知执行。

自贡市医疗保障局

2025年4月21日