第一章 总 则
  第一条  根据《江西省人民政府办公厅关于城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见》（赣府厅发[2011]29号）、《江西省人民政府办公厅关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》（赣府厅发［2009］97号）和《中共吉安市委、吉安市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(吉发〔2009〕7号)要求，结合我市实际，制定本实施办法。 
  第二条  城镇基本医疗保险市级统筹应遵循统一、规范、便民、公平、效率、可持续发展的原则。
  第三条  我市城镇基本医疗保险市级统筹的目标任务是在2011年建立“覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一”的城镇基本医疗保险市级统筹制度。
  第四条  市政府授权市人力资源和社会保障局、市财政局根据经济发展水平或中央、省里的有关政策规定，适时调整基本医疗保险筹资标准和待遇水平。
  第五条  市人力资源和社会保障行政部门负责全市的城镇基本医疗保险工作；县（市、区）人力资源和社会保障行政部门具体负责本辖区的基本医疗保险组织实施工作。
  各级医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险参保登记和基金的征收、支付及管理等业务工作。街道（乡镇）劳动保障事务所在县（市、区）人力资源社会保障行政部门和医疗保险经办机构的指导监督下，做好城镇居民参保资料信息的录入和管理等工作。
  医疗保险经办机构根据工作需要，经所在地的人力资源社会保障行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本地区设立分支机构和服务网点。
  第六条  市直相关部门按照各自工作职责，协同做好基本医疗保险工作。
  （一）财政部门负责做好财政资金的安排、拨付和基金的监督管理；
  （二）审计部门负责做好基本医疗保险基金收支和管理的审计；
  （三）卫生部门负责合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理，制定并落实就医优惠政策；
  发改、监察、民政、统计、国资、药监、公安、教育等部门，按照各自的工作职责，协同做好基本医疗保险工作。
  第二章 城镇职工基本医疗保险
  第一节 险种分类和筹资标准
  第七条  适用范围和对象：我市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员。
  第八条  城镇职工基本医疗保险分为：缴费费率为8%的城镇职工基本医疗保险（以下简称8%的城镇职工基本医保）、缴费费率为3%的城镇职工住院医疗保险（以下简称3%的城镇职工住院医保）。
  第九条  8%的城镇职工基本医保适用的范围、对象和筹资标准：我市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员；国有和大集体已关闭破产改制及困难企业的退休人员，一次性趸缴参加医疗保险的企业军转干部。筹资标准为：用人单位按本单位职工上年度工资总额的6%缴纳，职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳，个人缴纳部分由单位代扣代缴；灵活就业人员按参保地上年度在岗职工平均工资的8%缴纳。其中国有和大集体已关闭破产改制及困难企业退休人员，一次性趸缴参加医疗保险的企业军转干部，其筹资标准执行省里有关文件规定，不执行本办法规定。
  第十条   3%的城镇职工住院医保适用的范围、对象和筹资标准：经医疗保险经办机构审批同意，并报同级人力资源和社会保障行政部门批准的工业园区民营企业和连续停产停业一年以上的困难企事业单位。筹资标准为：用人单位按本单位职工上年度工资总额的3%缴纳。
  第十一条  在实行城镇职工基本医疗保险的同时，建立城镇大病医疗保险。凡参加城镇职工基本医疗保险的应当同时参加城镇大病医疗保险。
  第二节 参保登记和基金征缴
  第十二条  所有用人单位必须按照社会保险法和社会保险参保登记管理办法，自用工之日起三十天内到所在地医疗保险经办机构为其职工申请办理医疗保险登记。
  第十三条  用人单位应集体参保（含请长假、停薪留职、外借、外聘等仍与单位保留劳动关系的人员）。参保单位在参保登记时应提供组织机构代码证、法定代表人身份证复印件、单位人员花名册，企业还需提供工商营业执照等相关资料，到当地医疗保险经办机构办理参保手续并领取医疗保险卡。
  基本医疗保险年度按自然年度（即当年1月1日至当年12月31日）（下同）计算。
  参保人员的年龄以上年12月31日为界线计算当年的周岁年龄，退休人员以上年12月31日前批准退休来确定其退休医保待遇。
  第十四条  城镇职工基本医疗保险参保单位续保缴费于每年11月份开始，由参保单位向参保地医疗保险经办机构申报参保人员情况及工资，经医疗保险经办机构核定后打印缴费通知单缴费。
  第十五条  各单位参保职工新增、减少或人员身份变更等，应填写《参保人员变更表》并附相关资料报医疗保险经办机构。
  参保单位新增人员，须凭有关人事主管部门开具的工作介绍信和核定的工资表及调入单位的证明，在调入后一个月内到医疗保险经办机构办理参保手续，补交医疗保险费后，领取医疗保险卡。
  参保人员在本统筹区参保单位之间流动或调动工作，需及时到医疗保险经办机构办理变更手续。
  调入和调离本统筹区参保人员，须及时到医疗保险经办机构办理接续转移手续。
  第十六条  城镇职工基本医疗保险的缴费基数，个人和单位均不得低于上年度参保地在岗职工平均工资。在岗职工平均工资，以市统计局正式对外公布的数据为准；工资总额及工资收入的计算口径，以国家统计局规定的为准。
  第十七条  城镇职工基本医疗保险参保单位和参保人员参保登记后，在每年的11月底开始到医疗保险经办机构申报下一医保年度的医疗保险缴费数额，否则医保经办机构按照上年度参保地在岗职工平均工资作为缴费基数来确定应当缴纳数额，如核实后高于征缴的再按实际金额征缴。
  第十八条  有财政补助的医疗保险参保单位，其医疗保险财政补助资金由参保单位向当地财政申请预算，并由财政直接拨付到参保单位。参保单位按8%的城镇职工基本医保的筹资标准及时向医保经办机构缴纳医疗保险费。
  第十九条  建立退休人员医疗保险风险储备金制度。根据本单位达到法定退休年龄并办理了退休手续人员的人数，每人按上年度参保地在岗职工平均工资3%的标准一次性缴纳基本医疗保险风险储备金。
  第二十条   缴费年限规定：参加城镇职工基本医疗保险并足额缴费至法定退休年龄时，缴费年限应男满30年、女满25年以上，且实际缴纳城镇职工基本医疗保险费年限满15年以上的参保人员，达到法定退休年龄后个人不缴纳基本医疗保险费,单位缴费部分不变，仍由退休前的用人单位继续缴纳。缴费年限达不到上述标准的，由用人单位一次性补缴，缴足后才能享受城镇职工基本医疗保险待遇。不补缴的，不再继续享受城镇职工基本医疗保险待遇，其个人账户资金一次性退还本人。以个人身份参保的劳动年龄范围内灵活就业人员，达到法定退休年龄时按上述办法办理，个人缴费部分不再缴纳，单位缴费部分由个人负担。
  第二十一条  一次性补缴办法：
  （一）如在参保年限中参加了缴费费率8%的城镇职工基本医疗保险，缴费年限没达到规定要求的，可以按照上年度参保地在岗职工平均工资为缴费基数，并按10%逐年递增，缴费费率为5%的办法进行一次性补缴。
  （二）如在参保年限中参加了缴费费率为3%的城镇职工住院医疗保险的，要改为费率为8%的城镇职工医疗保险，按上年度医保年度缴费标准一次性补缴与缴费费率为5%的差额，否则只能享受3%的城镇职工住院医保待遇。
  （三）凡具有正常缴费能力的企业可以为本单位达到法定退休年龄的参保人员继续缴纳6%的单位缴费部分，也可以采取一次性趸缴的办法实行退休人员社会化管理，一次性趸缴标准为：基本医疗保险费用按趸缴上年度参保地退休人员医疗费实际支出水平为基数，大病医疗保险费用按趸缴上年度参保地在岗职工平均工资的0.7%为基数，并按10%逐年递增，缴费至75岁；退休人员风险储备金按上年度参保地在岗职工平均工资3%的标准一次性缴纳。以个人身份参保的人员，由个人缴纳。
  （四）原国有、集体关闭破产改制企业下岗失业人员，原国有、集体企业连续工龄可以计算缴费年限，但必须按男满30年，女满25年的缴费年限和最低实际缴费年限不低于15年的规定实行补缴，累计缴费和实际缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。但大病医疗保险费须按规定由个人缴纳。
  第二十二条  中断缴费后重新开始缴费的，必须将中断缴费期间的基本医疗保险费一并补齐，有单位的按补缴时上年度所在单位本人工资总额，灵活就业人员按补缴时上年度参保地在岗职工平均工资为缴费基数，缴费费率为参保人员补缴时上年度参保险种的缴费费率。
  第二十三条  用人单位和职工应按时缴纳基本医疗保险费，不得拖欠、拒付。未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由当地医疗保险经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金纳入基本医疗保险统筹基金管理；逾期仍不缴纳的，由当地人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款；医疗保险经办机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请当地县级以上人力资源和社会保障行政部门作出划拨医疗保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨医疗保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的医疗保险费的，医疗保险经办机构可以要求用人单位提供担保，签订延期缴费协议。用人单位未足额缴纳医疗保险费且未提供担保的，医疗保险经办机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳医疗保险费的财产，以拍卖所得抵缴医疗保险费。未缴费期间产生的医疗费用医保基金不予报销。
  第二十四条   用人单位因关闭、破产、改制、分立、解散或其他原因造成原单位主体不存在的，应优先清偿欠缴的基本医疗保险费和留足在职职工当年以及退休人员达到最低缴费年限所需的基本医疗保险费，一次性交给医疗保险经办机构，纳入财政专户管理。
  第二十五条  基本医疗保险费的征缴，采取单位自行缴纳，经办机构征缴和委托银行托收的方式，逐步过渡到银行托收的方式。
  第三节  基本医疗保险基金管理
  第二十六条  基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。基本医疗保险各险种分开建账，单独核算。 
  第二十七条  8%的城镇职工基本医保实行个人账户和统筹基金相结合的管理制度，用人单位缴纳的基本医疗保险费中扣除划入个人账户后的剩余部分全部计入统筹基金。3%的城镇职工住院医保实行单建统筹管理，征缴的医疗保险费全部计入统筹基金，不设立门诊个人账户。
  第二十八条   个人账户和统筹基金按划定各自的支付范围分别核算，分开管理使用，不得相互挤占。
  个人账户：个人账户用于参保人员门诊医疗、定点零售药店购药、住院治疗期间按规定应当由个人自负的医疗费用；并可用于抵扣本人参加大病医疗保险及家庭成员参加城镇医疗保险的个人缴费部分；还可用于疾病筛查、预防接种、健康体检等方面的支出。个人账户余额和利息归参保人员个人所有，不得提取现金，不得透支，超支自付，结余可结转使用和继承。参保人员工作变动，个人账户随本人转移。
  统筹基金：用于参保人员住院医疗费用和个人账户用完后的特殊慢性病门诊费用中应由统筹基金按规定支付的部分。统筹基金由医疗保险经办机构集中管理使用。
  第二十九条   城镇职工基本医疗保险市级统筹现阶段实行风险调剂金管理制度。风险调剂金主要用于弥补各县（市、区）医疗保险待遇支付风险。风险调剂金在本年度筹集的基本医疗保险统筹基金中按5%的比例逐年提取，规模保持在当年基金总额的20%左右，达到规定规模后不再提取。当期统筹基金发生超支的，先由历年结余予以抵补。抵补后不足部分，由设区市级统筹实施待遇支付审计，符合待遇支付规定的超支，可申请设区市市级统筹风险调剂金实行调剂。
  第三十条   条件成熟以后，城镇职工基本医疗保险市级统筹逐步实行统收统支的管理模式。
  第四节 待遇支付
  第三十一条  个人账户划拔:法定退休年龄以下段参保人员按本人缴费基数的2.9％划入；法定退休年龄（含法定退休年龄）以上段参保人员按本人缴费基数的3.5%划入。
  第三十二条  住院统筹基金起付标准:医保年度内住院一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构起付标准分别为200元、400元、600元。起付标准以下的医疗费用，由参保人员个人负担；每人每年住院只负担一次起付线，如年度内在不同级别的医院住院，累计负担最高级别的起付线。
  第三十三条   医保年度内最高支付限额：城镇职工基本医疗保险医保年度内医疗费用最高支付限额为6万元。超出最高支付限额以上部分由大病医疗保险支付，城镇职工大病医疗费用最高支付限额为15万元。
  第三十四条  统筹基金待遇支付比例:城镇职工医疗保险医保年度内所发生医疗费用最高支付限额以下的，由统筹基金支付，进入报销费用为：（总医疗费用-自费医疗费用-起付线-加重负担费用）×支付比例（如一次住院费用同时进入大病医疗保险支付范围，其加重负担部分应按照基本医疗和大病医疗保险医疗费用所占费用比例进行分摊），具体报销比例为：

转省外和统筹区外省内医疗机构就诊发生的住院费用报销比例在三级医疗机构基础上分别降低15%、10%。
  第三十五条  根据保障基本医疗的原则，严格执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目》和《江西省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（以下简称“三个目录”），超出“三个目录”范围外的医疗费用，统筹基金不予支付。统筹基金支付范围内的特殊检查、特殊治疗、贵重药品、及特殊医用耗材的使用，需按规定由参保个人承担一定比例后，再进入统筹基金按规定支付。
  （一）经批准费用在200元以上的特殊诊疗项目和特殊治疗项目，个人负担15%。
  （二）经批准使用每支（瓶、盒）100元以上的乙类药品，个人负担15%。
  （三）因病情需要，经医疗保险经办机构批准，参保人员使用人工器官、体内置放材料、特殊一次性医用材料实行报销最高限价（具体按省里统一规定执行），在报销最高限价以内的材料费用个人负担15%，超出报销最高限价以上的费用由参保人员个人负担。
  第三十六条  门诊特殊慢性病待遇。个人账户用完后，还须门诊继续治疗的特殊慢性疾病的门诊医疗费用，可实行定病种、定目录、定限额、定医师的管理办法，在特殊慢性病定点医院实行刷卡，由统筹基金按病种定额支付。
  第三十七条 建立个人负担互助机制。在原有的城镇职工基本医疗保险筹资标准、筹资渠道、待遇标准不变的基础上，设立个人负担互助险。个人负担互助险单独筹资、建账、核算。
  第三章 城镇居民基本医疗保险
  第一节  覆盖范围和筹资标准
  第三十八条  覆盖范围和对象：凡未纳入我市城镇职工基本医疗保险范围的城镇所有常住居民（含学龄前儿童、中小学阶段的学生、大中专院校的学生）和城镇规划区域内被征地农民。
  参保居民分为成年人和未成年人。1、成年人：年龄在18周岁以上（含18周岁）的城镇居民。2、未成年人：年龄在18周岁以下的少年儿童，或年龄在18周岁以上但仍在全日制学校就读的学生。
  城镇居民以户为单位参保，城镇学校以学校为单位集体参保。
  第三十九条  医疗保险经办机构按属地管理原则对覆盖范围内所有人群进行城镇居民医疗保险参保登记，参保登记以户为单位整体参保。孕产妇待产入院、新生儿入学注册、失业人员失业登记、流动就业人员临时居住登记以及城镇低保对象、城镇重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人参加城镇居民基本医疗保险，均由相关单位主动提供参保登记服务。
  第四十条  筹资标准：医保年度筹资标准随国家、省、市有关规定进行动态调整。2012年医保年度城镇居民基本医疗保险筹资标准按照以下标准确定：1、成年人每人每年320元，其中各级财政补助200元[中央财政补助140元，省财政补助42元（省直管县补助48元），市财政补助6元（省直管县补助0元），县（市、区）财政补助12元。下同]，城镇居民个人缴费120元。2、未成年人每人每年250元，其中各级财政补助200元，个人缴纳50元。3、财政重点补助对象：城镇低保对象、重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、省政府规定的失业的十四类参战退役人员以及其他符合补助条件的城镇居民，由财政按筹资标准全额补助。
  第二节 征缴方式和待遇水平
  第四十一条  征缴方式：
  （一）各类在校学生。按学年由学校代收代缴至医疗保险经办机构。学生在每年9月1日至9月30日到所在学校缴纳本学年（当年9月1日至次年8月31日）城镇居民基本医疗保险费。
  （二）其他非从业城镇居民。按医保年度由乡镇（街道、社区）劳动保障事务所或居委会代收代缴至医疗保险经办机构。居民在上年12月1日至本年2月28日到户口所在地乡镇（街道、社区）劳动保障事务所缴纳本医保年度城镇居民基本医疗保险费。
  （三）特殊参保对象。属财政全额负担参保费用的城镇低保对象、重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、省政府规定的失业的十四类参战退役人员、在本市的省（市）属高校学生等城镇居民特殊参保对象，个人不缴费。但需在上年12月1日至本年2月28日持相关证件到户口所在地乡镇（街道、社区）劳动保障事务所办理参保或续保手续；市内高校在校学生到市医保处办理参保续保手续；逾期未办理视为未参保或中断参保人员。
  （四）新生儿。新生儿参加城镇居民基本医疗保险不实行等待期，新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险，但需在出生后3个月之内补办申报缴费手续，逾期未补办申报缴费手续的视为未参保人员。
  （五）新参保或续保。新参保的对象，应按照新参保时医保年度筹资标准全额补缴应保年限的参保费用。2008医保年度以前出生的新参保对象，从2008医保年度开始补缴，2008医保年度以后出生的，从出生时所在医保年度开始补缴；中断参保后重新参保的，从中断之日起按照补缴时医保年度筹资标准补缴应保年限的个人缴费部分参保费用。
  建立城镇居民跨年度自动续保机制和激励机制。凡进行了参保登记的人员，年度则视为自动续保。城镇居民连续参保5年及以上的，基层医疗机构住院报销比例提高1个百分点。中断参保的重新计算连续参保年限。
  第四十二条  参保城镇居民在其缴费医保年度内享受以下待遇：
  （一）门诊家庭补偿金。按个人实际缴费的50%划入，用于参保居民门诊医疗费用支出，也可抵缴城镇居民个人缴费和大病补充医疗保险个人缴费。
  （二）门诊大病统筹。按照城镇居民基本医疗保险筹资标准的10%提取门诊大病统筹金，划入城镇居民门诊统筹医疗保险账户。确定10-15个门诊特殊慢性病种，建立城镇居民基本医疗保险门诊大病统筹制度。大中小学生的门诊家庭补偿金实行门诊统筹。
  门诊家庭补偿金用完后门诊发生的特殊慢性病医疗费用，按照城镇居民门诊特殊慢性病种管理办法，可由统筹基金适当支付。
  （三）