多彩贵州网·众望新闻讯（本网记者 胡绍山）12月12日，六盘水市职工基本医疗保险门诊共济保障政策解读新闻发布会召开。会议就该市职工基本医疗保险门诊共济保障政策有关情况进行发布。

据发布会介绍，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，今年6月，六盘水市人民政府办公室根据中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黔府办发〔2021〕27号）以及国家医疗保障局办公室印发《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）》（医保办发〔2021〕35号）文件的相关要求，印发了《六盘水市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（以下简称《实施方案》）。

本次新闻发布会针对该实施方案提到的“‘门诊共济’含义”“方案出台的意义”“主要内容”等进行了解读。

“门诊共济”含义

“门诊共济”含义：一是统筹共济。就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使包括普通门诊在内的门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇，也就是常说的“门诊统筹”。二是账户共济。实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户使用效率，加之账户共济可用于居民医保个人缴费、职工大额医疗费用补助个人缴费等，从另一个方面为参保人纳入多层次医疗保障体系提供了便利。

方案出台的意义

这次制度改革的核心是门诊医疗费用从原有的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变，有三个方面的意义：一是保障模式发生了变化，补齐了基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原有的积累式走向了互助共济式；二是提高基金使用效率，将沉淀的个人账户累计结余转变为实实在在的基金投入，真正用于参保患者身上，用于对医疗服务的支付，通过制度“腾笼换鸟”，不新增缴费、不增加用人单位和个人负担的情况下实施制度转轨，提升制度效能；三是加大了对基层医疗服务的资源优化配置，支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源利用。

主要内容

《实施方案》坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜、政策均衡的基本原则，主要有七个方面内容。

一是建立健全普通门诊统筹保障机制，将职工医保参保人员普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，职工在医保定点医疗 机构就诊的，年度起付标准确定为150元。根据不同医疗机构级别设置梯度支付比例，一级及以下医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室等）、二级医疗机构、三级医疗机构政策范围内支付比例分别为70%、60%、50%，退休人员支付比例高于在职职工5个百分点，年度最高支付限额为2000元。

二是优化完善慢特病门诊保障制度。根据省级统一部署逐步扩大慢特病门诊病种范围，并执行全省规范统一的慢特病病种名称、办理标准和待遇政策。参保人员的慢特病门诊资格由其自主选定一家市内二级（含）以上慢特病门诊定点（协议）医疗机构进行认定，认定后的慢特病患者可以在省内慢特病门诊定点（协议）医疗机构就医，在省外可以选择不超过2家定点医疗机构门诊就医，具有传染性的慢特病患者按规定选择传染病防治定点医疗机构就医，同时简化办理手续和流程，更好满足参保人员医疗需求。

三是延伸拓展门诊保障形式。按照国家和省“双通道”管理要求，在严格定点、保障供应、规范使用、强化监管的基础上，运用省级处方流转平台，对纳入“双通道”管理目录的药品在定点零售药店和定点医疗机构实行统一的报销政策，增加药品供应渠道和患者用药选择，为参保患者购药提供更加便捷、可及的服务。加大医保电子凭证推广应用，以医保电子凭证为入口，推进“移动支付”“诊间结算”，优化就医流程，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。

四是改进个人账户计入办法，调整个人账户和统筹基金结构。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金划入，划入标准为省人力资源社会保障厅和省统计局向社会发布的六盘水市上一年度基本养老金水平的3%。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇。

五是规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用，定点医药机构不具备直接共济使用条件的，参保人员可凭有关结算票据到医保经办机构申请个人账户支付。

六是完善与门诊共济保障相适应的付费机制，规范诊疗行为。探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费，切实落实慢特病门诊管理服务要求。依据国家医保药品支付标准政策，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

七是提高基金使用效率，强化对医疗行为和医疗费用的监管。建立健全医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，强化对医疗行为和医疗费用的监管。加强门诊就医服务管理，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。扩大门诊费用异地就医直接结算范围，符合条件的职工医保参保人员可在联网定点医疗机构实现普通门诊费用跨省直接结算，逐步将更多门诊慢特病的相关治疗费用纳入异地就医直接结算范围。

发布会指出，建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及面广、关注度高、改革任务重，涉及广大参保职工切身利益，政策性和技术性强。

下一步，六盘水市医保局将严格按照时间节点完成调整普通门诊报销政策、优化完善慢特病门诊保障制度、调整个人账户计入等政策，广泛开展宣传，全面准确解读政策，合理引导预期。充分利用各种宣传渠道，优化宣传形式，丰富宣传内容，提升宣传效果，充分发挥医保经办服务窗口、基层医保经办网点、定点医药机构优势，及时、准确提供政策解释和引导。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

答记者问

记者：“门诊共济”实施后,参保职工待遇有哪些主要变化?

六盘水市医保局：

一是提高了普通门诊报销待遇。统筹基金年度最高支付限额由600元提高到2000元,保障了“小病小痛”门诊就医费用。年度起付标准确定为150元。调整政策范围内支付比例:一级及以下医疗机构达到70%,二级医疗机构达到60%,三级医疗机构达到50%。对于退休职工,给予倾斜政策,在同级别医疗机构支付比例高于在职职工5个百分点。

二是优化完善了慢特病门诊保障制度。根据省级统一部署逐步扩大了慢特病门诊病种范围,扩大了慢特病门诊定点(协议)医疗机构就医范围,参保人员可自主选择一家市内二级及以上的医疗机构进行资格认定,认定后可在省内慢特病门诊定点(协议)医疗机构就医,也可在省外选择不超过2家定点医疗机构门诊就医。

三是扩大了个人账户支付范围。个人账户家庭共济使用,参保人员的配偶、父母、子女间个人账户可共济使用。并明确逐步开展个人账户用于配偶、父母、子女在省内及省外参加城乡居民基本医疗保险,以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费,探索退休人员可使用个人账户缴纳大额医疗保险。

四是改进了个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金划入,划入标准为省人力资源社会保障厅和省统计局向社会发布的六盘水市上一年度基本养老金水平的3%。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制,提高参保人员门诊待遇。

记者：哪些人能享受普通门诊统筹保障待遇?个人账户不能使用于哪些方面?职工办理有《门诊慢特病医疗证》,还能享受门诊统筹待遇吗？

六盘水市医保局：

1.职工医保参保人员(包括灵活就业人员身份参保)普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。

2.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

3.能。符合慢特病政策规定的费用按慢特病待遇报销,享受慢特病报销额度。不符合慢特病政策规定的门诊就医费用纳入普通门诊统筹报销,2023年1月1日起享受普通门诊统筹报销额度为每人每年2000元。

记者：职工在慢特病门诊保障制度上做了哪些优化完善？

六盘水市医保局：

一是职工参保人员的慢特病门诊资格由其自主选定一家市内二级（含）以上慢特病门诊定点（协议）医疗机构进行认定，认定后的慢特病患者从原先只可选定一家定点医疗机构就医优化成可以在省内慢特病门诊定点（协议）医疗机构就医，在省外可以选择不超过2家定点医疗机构门诊就医，具有传染性的慢特病患者按规定选择传染病防治定点医疗机构就医，同时简化办理手续和流程，将门诊慢特病办理下沉到医疗机构，并将业务申报搬上手机APP、官网、微信公众号，实现从“窗口跑”到“就近办”“网上办”“掌上办”转变。最大限度压缩办结时间，对于资料齐全的窗口可做到即时办结，更好满足参保人员医疗需求。

二是延伸拓展门诊保障形式，按照国家和省“双通道”管理要求，在严格定点、保障供应、规范使用、强化监管的基础上,运用省级处方流转平台，对纳入“双通道”管理目录的药品在定点零售药店和定点医疗机构实行统一的报销政策，增加药品供应渠道和患者用药选择，为参保患者购药提供更加便捷、可及的服务。继续加大医保电子凭证推广应用，以医保电子凭证为入口，推进“移动支付”“诊间结算”,优化就医流程，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。

记者：职工个人账户使用范围怎么规范的？据了解，个人账户可用于家庭成员缴纳城乡居民医保，可以简单介绍一下吗？

六盘水市医保局：

职工个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

根据省级统一部署，个人账户可用于配偶、父母、子女在省内参加城乡居民基本医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等个人缴费。目前可以通过手机下载“贵州医保”app，进行代缴。

2023年度居民医保个人缴费集中征缴期时间为：2022年10月20日至2023年3月31日。在集中征缴期内，普通群众350元/人；定额资助对象只需缴纳政府资助后剩余的应由个人自缴部分费用；全额资助对象个人不缴费。集中征缴期内参保缴费的，自2023年1月1日起享受居民医保待遇。超过3月31日缴费的，普通群众按960元/人缴费，并从缴费之日起60日后（不含60日）享受居民医保待遇。特殊困难人员不再享受资助参保政策，按350元/人的标准参保缴费，并从缴费之日起享受居民医保待遇。