佛山“门特”政策有哪些新变化?“三提三放三优化”带你看→

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佛山“门特”政策有哪些新变化?“三提三放三优化”带你看→

2024-02-06 10:53 · 佛山医疗保障 · 326人阅读

“从2024年1月起,佛山正式实施新的‘门特’管理办法。目前,佛山有61个门特病种,比省规定的病种数量多9种,享受门特待遇资格市民近71万。”佛山市医保局副局长梁耀洪表示,《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》(下称《办法》)实施一个多月,达到了推行政策优化的预期。“数据显示,新政策实施近1个月,佛山职工医保门特实际报销比例达75.8%,比新政实施前1个月环比提高11.7%,居民医保实际报销比例为76.7%,环比提高9.4%,市民减轻医疗费用负担成效明显。”

本次《办法》对待遇和管理进行全面优化提升,具体体现在哪几点?佛山市医疗保障局待遇保障科负责人邹言婧回应,本次门特调整对待遇和管理全面优化提升,归纳为“三提三放三优化”。

“三提”

一是提病种年度最高支付限额。其中,提高病种限额。根据周边地市限额设置情况、现实就医需求,适度调高病种年度最高支付限额,在分类保障的原则上,保障参保人在常见病多发病的门特权益,本市病种和三类病种限额职工医保和居民医保保持一致。其次提高多病种限额。参保人员同时享受多种二类和(或)三类门特病种的,以支付限额最高的为基数,每增加一个病种,按照增加病种限额的30%增加年度支付限额,白内障门诊手术治疗、泌尿系结石门诊体外碎石和一类门特病种限额单独计算。

二是提高部分一类病种报销比例。精神类和结核类门特在三级医院支付比例由85%提到90%,其他病种支付比例不变,分别为:

一类门特:一级及以下定点医疗机构95%,二级和三级定点医疗机构90%;

二类及三类门特:一级及以下定点医疗机构85%,二级定点医疗机构80%,三级定点医疗机构75%。

三是提高医保三目纳入比例。门特的三大目录支付标准与住院保持一致。

“三放”

一是放宽异地就医规定。参照住院异地就医的规定放宽门特异地就医;

二是放宽家庭医生病种范围,由原仅有高血压、糖尿病两个病种纳入家庭医生签约范围,增加慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性新功能不全三个病种。增加家庭签约病种外配处方规定;

三是放宽变更选点医疗机构次数。由原年度内只能变更一次,调整为年内可变更3家定点医疗机构。

“三优化”

一是优化异地选点规定。由原异地就医无需选点,调整为与本地就医选点规则一致,选择3家医疗机构定点就医;

二是优化本市病种的准入标准。参照省局病种准入标准制定方法,将本市病种的准入标准调整为按临床诊疗标准准入;

三是优化定点医疗机构门特确认和诊疗的资格条件。由原粗线条的按门特类别规定准入医院,细化规定每个病种的确认和诊疗医院资格条件,精细化管理。

门诊特定病种指的是,诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗,或者诊疗方案明确的疾病。比如说,常见的糖尿病、高血压。因此,门特的特征主要是病情相对稳定、需要长期治疗。梁耀洪说,这两个特征就把门特和普通门诊区分出来,也意味着患有门特病种的市民需要给予更高的医疗保障,以减轻参保人的长期负担。

来源:佛山市医疗保障局、佛山+

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