2024年度南通市城乡居民医保可以享受哪些待遇保障?

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2024年度南通市城乡居民医保可以享受哪些待遇保障?

2024-02-12 15:19 · 南通医疗保障 · 2039人阅读

我市城乡居民医疗保障待遇主要包括普通门诊待遇、“两病”(高血压、糖尿病)门诊用药保障待遇、门诊特殊病待遇、住院待遇、国家谈判药“双通道”管理及单独支付药品用药保障待遇、医疗救助待遇。参加城乡居民医保的居民,因病情需要,可在定点医疗机构持本人医保电子凭证或社会保障卡看病就医;已办理居民“两病”、门诊特殊病待遇备案的参保人,可在符合规定的定点医疗机构持本人医保电子凭证或社会保障卡享受相关待遇。

01普通门诊统筹待遇

在签约的定点社区卫生服务机构(含乡镇卫生院、村卫生室)门诊刷卡就医时,年度内发生符合规定的普通门、急诊医疗费可享受800元以内的门诊统筹待遇,居民医保基金按50%的比例支付。

02“两病”(高血压、糖尿病)门诊用药保障待遇

“两病”门诊用药保障待遇是指经二级及以上定点医院诊断并备案后,可享受居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障待遇。具体为:在规定的定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的专项门诊用药费用,按照单个病种1600元/年·人,两个病种2000元/年·人的限额,由居民医保基金按50%的比例结付。

“两病”门诊用药保障待遇与普通门诊统筹待遇不重复享受。

03门诊特殊病种待遇

参保人员患有恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、肺动脉高压、儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症的,经规定的定点医疗机构确诊并备案登记后,限额内符合规定的医疗费用,居民医保基金按同级别医疗机构住院报销比例支付。

04住院待遇

参保人员因病住院发生的医保政策范围内的医疗费用,超过住院起付标准、最高支付限额以下的部分,根据医院级别和分级诊疗要求按规定享受待遇。其中:

(1)住院起付标准:成年居民、老年居民三级综合医疗机构1000元、三级专科医疗机构800元、二级医疗机构750元、一级医疗机构500元、社区卫生服务机构300元;学生未成年人减半,其中社区卫生服务中心200元。一年内多次住院的,从第二次起,按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%,依次递减分别计算,最低不低于200元,长期连续住院的,起付标准每90天计算一次。

参保居民因精神病长期住院治疗的,一个结算年度支付一个住院起付标准,其余按基本医疗保险住院待遇规定支付。

(2)报销比例:根据分级诊疗要求,年度内不同费用分段、不同医疗机构等级、不同人群类别实行差异化支付,基金支付比例分别老年居民(成年居民)在72%、学生未成年人在82%左右,基层医疗机构高于三级医疗机构。同时对因严重精神障碍(长期精神病)住院治疗、医联体内上级定点医疗机构住院转至基层定点医疗机构住院治疗、在签约家庭医生隶属的一级定点医疗机构住院治疗的,基金支付比例适当提高。

05大病保险待遇

参保人员因患大病发生的高额医疗费用,在基本医疗保险支付的基础上,需个人负担的符合规定的高额医疗费用由大病保险给予进一步保障。一个结算年度内,参保居民在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后,基本医疗保险政策范围内的医疗费用中,个人负担超过大病保险起付标准以上的部分,大病保险分段按比例累加补偿,0-10万元(含)的部分,基金支付60%;10-20万元(含)的部分,基金支付80%;20万元以上的部分,基金支付90%。医疗救助对象的大病保险起付标准减半,各费用段报销比例提高5个百分点。

06国家谈判药“双通道”管理及单独支付药品待遇

一个医疗年度(治疗周期)内,参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店使用国家谈判药“双通道”管理及单独支付药品,发生的符合规定的费用,不设起付线,由居民医保基金报支70%;在定点医疗机构住院使用国家谈判药“双通道”管理及单独支付药品,发生的符合规定的费用,参照乙类药品管理。

07医疗救助

经民政、总工会、退役军人事务等部门认定,符合规定的医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内门诊、住院费用,经基本医疗保险、大病保险支付后,个人自付的医疗费用可以享受医疗救助待遇,救助比例分救助类别不低于70%。经基本医保、大病保险、医疗救助等三重制度综合保障后,范围内个人负担重的,再给予倾斜救助。

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