淮南医保百问百答——城乡居民篇

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淮南医保百问百答——城乡居民篇

2024-02-12 17:13 · 淮南医保 · 232人阅读

参加城乡居民医疗保险可以享受哪些医保政策?

答:城乡居民医疗保险包含三重保障制度,分别是基本医疗保险、大病保险和医疗救助,其中基本医疗保险主要解决参保人员基本的医疗需求问题,大病保险主要解决医疗费用高、个人负担重问题,医疗救助主要解决特困人员、低保对象等困难群众医疗负担问题。简单来说,就是基本医保保基本、大病保险保重病、医疗救助托底线。

2024年度城乡居民基本医疗保险费缴纳时间?

答:2024年度淮南市城乡居民基本医疗保险费缴费期限为2023年9月至12月31日。但存在以下几种特殊人群稍有不同:

第一种是外出务工人员,鉴于外出务工春节集中返乡实际,筹资时间可以延长至2024年2月底。筹资延长期内仅限外出务工人员凭务工证明材料参保,医保待遇自参保缴费次日起享受。征缴期结束后,不再进行征缴入库工作。

第二种是新生儿,新生儿继续实行“落地”参保政策,很多新手爸妈不知道,宝宝在出生三个月内就可以办理参保缴费,由新生儿监护人按规定缴纳新生儿个人参保费用,新生儿在出生后的三个月内,凭居民户口簿或居住证到户籍所在地医保经办机构窗口办理新生儿个人参保缴费手续,自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。出生三个月后申请参加当年城乡居民医保的,其待遇自缴费次日起享受。

第三种是符合规定的职工医保中断缴费人员、当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶、刑满释放等退出其他制度保障的人员,在居民医保集中参保缴费期结束后可按规定补办居民医保参保手续。上述人员在3个月内接续参加居民医保的,不设待遇享受等待期,缴费当月即可按规定享受待遇,中断期间的待遇可按规定追溯享受;超过3个月接续参加居民医保的,设置3个月待遇享受等待期。

淮南市城乡居民基本医疗保险费的参保对象有哪些?

答:淮南市城乡居民基本医疗保险的参保对象为:具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民;非本市户籍但在本市长期居住的的城乡居民;各类在校学生;国家和省规定的其他应当参加居民医保的人员。与在本市工作的外籍专家共同生活的配偶及未成年子女,获得我国居留许可证在本市居住尚未就业的外国人,均可以参加我市城乡居民医保。但大家需要注意的是已参加职工医保或在外市参加下年度居民医保的,不允许重复参保,已参保并进入待遇享受期的,不再退费。

淮南市新生儿如何参保?

答:新生儿实行“落地”参保政策(只缴纳个人应缴部分),按规定缴纳新生儿个人参保费用,新生儿在出生后的3个月内,由新生儿监护人持居民户口簿或居住证到户籍所在地或居住地税务和医保经办机构窗口办理新生儿个人参保缴费手续,自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。新生儿在出生三个月后参保的,待遇自缴费次日起享受。

如何缴纳居民医保?

答:(1)往年已在我市参保过的城乡居民可直接在税务渠道缴费。往年已参保的,可直接搜索微信小程序“安徽税务”或通过支付宝、皖事通税务缴费界面进行缴费。

(2)首次在淮南市参保的城乡居民可以有两种参保登记途径:

1.线上参保:可通过手机登录“淮南医保”微信公众号,选择服务专区—网上大厅—淮南专区—参保缴费,点击城乡居民参保登记功能进行参保登记。

2.线下参保:携带身份证等有效证件或户口簿、居住证到政务服务中心医保综合窗口或乡镇(街道)医保服务网点办理。非本市户籍但是在我市长期居住的人员需要携带居住证;

(3)在淮高校的大学生由高校根据实际情况自行选择采取统一代收代缴或者微信缴费参保方式。

(4)新生儿继续实行“落地”参保政策。到所在县区医保部门进行参保手续办理。

线上缴费的途径有哪些?

答:(1)微信端缴费,搜索进入“安徽税务社保缴费”小程序点击“我要缴费”,初次进入需要进行号码绑定和实名认证等操作,按界面提示选择缴费年度“2024”进行缴费;(2)支付宝缴费,搜索“社保缴费”,进入“社保缴费办理”,选择“日常缴费”、“缴费年度”提交并确认;(3)皖事通APP缴费,搜索“安徽医保公共服务”小程序并进入,按界面提示选择缴费年度“2024”进行缴费。

除现金支付外,还可以通过家人职工个人账户支付,登录“安徽医保公共服务”小程序,点击进入“城乡居民(个人共济账户)缴费”,确认参保人身份信息后完成缴费即可。

城乡居民医保能否退保?怎么退?

答:一、申请退费条件:

1.参保人在上一年度集中征缴期已完成次年度城乡居民基本医疗保险个人缴费,但在上年 12 月 31 日前存在下列情形之-的,可以申请退还已经缴纳的次年度城乡居民基本医疗保险费用

(1)应征入伍、出国定居;

(2) 死亡人员;

(3)因征地、就业或户籍注销、转出或错缴等原因,重复参加城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险;

2.参保人已参保并进入待遇享受期的,不予退费

3.上述因参保人自身原因导致的退费,申请截止期限为次年3月 31日前,逾期不再受理。

二、申请退费需提供的材料

(一)《城乡居民基本医疗保险费退费申请表》原件 1份;

(二)参保人身份证和银行卡复印件 ( 验原件,留复印件)各1份;

(三)缴费凭证(包括完税证明、银行扣款证明等)复印件(验原件,留复印件)1份,如税务部门在“金税三期”信息系统中可查询到缴费到账电子信息的无需提交;

(四) 根据不同的退费原因分别提供下列佐证材料:1.应征入伍: 入伍通知书复印件 1份;2.出国定居: 中国国籍注销证明复印件 1份;3.死亡: 死亡证明、火化证明或户口注销证明复印件 1份;4.重复参保: 提供缴费证明或完税证明复印件 1份;5.参保人无法提供本通知第 (四) 项所列举的证明材料的可通过本人承诺的方式进行办理: 参保人提供的证明材料为复印件的,需先提供原件,经受理申请人员核验无误后方能通过。

三、申请退费的流程

(一)受理环节

县区医保窗口受理参保人的退费申请,并对申请人提交的材料进行初审。对不符合要求的当场退回申请人,并按照以下两种情况分别处理:

(1)申请人不符合申请退费条件的,当场告知申请人不符合条件的原因;

(2)申请人符合申请退费条件但提交的申请材料不齐全的一次性告知申请人补正材料。

(二)审验环节。因申请人自身原因申请的退费,由医保部门核验后确定是否退费;因税务、医保、银行等部门原因,造成错征多征误征的,由税务部门提出具体退费意见,医保部门根据税务部门意见进行退费;对特殊政策退费的,由医保部门核验后确定是否退费。

(三)退费环节。淮南市医疗保障权益管理中心按照流程申请核实申请人该年度医疗待遇享受情况后,按月向淮南市财政局申请退款资金,由所在县区退回个人账户,最终完成退费。

居民医保的缴费年限能否折合成职工医保?

答:在淮南市参保职工医保且办理退休医保待遇的,参加淮南市城镇居民基本医疗保险的居民其 16周岁及以后的参保年限,连续3年折算成1年城镇职工基本医疗保险年限(最多可折算4年),其中在淮南本地在校大学生参加居民医保的,如在大学连续参保,则每一年居民医保年限折算为一年城镇职工基本医疗保险年限。居民折合职工年限无法转移到异地。

基本医疗保险可以报销哪些费用?

答:参保人员到定点医疗机构看病,产生的普通门诊费用、“两病”门诊费用、慢特病门诊费用、生育和住院费用等,可由基本医疗保险基金按比例给予报销。

普通门诊报销比例是多少?

答:居民普通门诊报销不设个人(家庭)账户,实行普通门诊待遇统筹政策。以人为单位,不设年度起付线,报销限额为每人每年200元,单次封顶线为33元,单次门诊医疗费用控制在60元以内(同一天只限一次)。

城乡居民在参保县(区)域内定点基层医疗卫生机构(含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等)、一级及以下定点医疗机构(含村卫生室、社区卫生服务站等)发生的普通门诊医药费用报销比例为55%。暂不将普通门诊报销向县(区)域内二级医疗机构延伸。

什么是慢特病门诊?

答:患有我省慢特病病种目录内疾病的参保人员,可申请办理门诊慢特病证,经医疗专家鉴定符合相关病种标准的,可享受门诊慢特病待遇。

慢特病门诊报销比例是多少?

常见慢性病门诊:年度起付线300元,报销比例为65%,年度限额按照每个病种规定的限额执行,申请二个或以上病种报销限额为4000元。市外异地就医,参照市内报销政策。

特殊慢性病门诊:按当次就诊医疗机构普通住院政策报销(慢性肾衰竭透析中透析费用报销比例为95%),年度内按就诊最高类别医疗机构计算一次起付线,年度限额按照每个病种规定的限额执行。市外异地就医,参照普通住院报销政策。

住院费用报销比例是多少?

答:参保人员在定点医疗机构住院发生的医药费用,享受报销待遇。在不同级别医疗机构住院,起付线、支付比例均不相同,级别越低的医疗机构起付线越低,报销比例越高。具体如下:

淮南市市内医疗机构住院待遇标准

在异地住院和在淮南市内住院报销比例一样吗?

答:在外地长期生活居住的城乡居民医保参保人员,在办理异地就医备案时可选择办理“异地长期居住”,上传异地6个月以上的居住证明(异地身份证、户口本或暂住证,异地社区或派出所证明均可),异地备案成功后,在居住地医疗机构住院,起付线和报销比例和在淮南市同级别医疗机构住院相同。临时外出就医人员住院报销比例和在淮南市内住院不同,具体如下:

市域外省内省属二级(含以下)、市属三级(含以下)医疗机构住院治疗的,起付线为1400元,报销比例为70%。

到市域外省内省属三级医疗机构住院治疗的,起付线为2000元,报销比例为65%。

省外医疗机构起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例为60%。对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,保底比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。

除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊手续在市域外就医的,在上述类别医疗机构报销比例(含保底比例)基础上再降低10个百分点。

生小孩住院可以报销吗?

答:分娩(含剖宫产)住院定额补助1000元,有严重的并发症或合并症住院的按普通住院政策执行,但不再享受定额补助。

什么是大病保险?

答:参加城乡居民基本医疗保险的参保人员均可享受大病保险政策。在一个年度内,参保居民的住院和门诊慢特病医疗费用经基本医保报销后,个人自付的合规费用超过大病保险起付线部分可以享受大病保险待遇。

大病保险的起付线是多少?

答:一个保险年度计一次起付线,参保居民个人负担的合规医药费用累计超过大病保险1.5万元的部分,特困人员、低保对象以及返贫致贫人口较普通参保人员起付标准降低50%。

大病保险的报销比例具体是多少?

答:大病保险起付线以上至5万元(含),报销比例60%;5—10万元(含),报销比例65%;10—20万元(含),报销比例75%;20万元以上至封顶线段,报销比例80%。省内医疗机构大病保险封顶线为30万元,省外医疗机构大病保险封顶线为20万元。一个保险年度内,大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用,又含省外医疗机构医药费用的,执行省内医疗机构封顶线30万元。特困人员、低保对象以及返贫致贫人口报销比例提高5个百分点,取消封顶线。

哪些人群可以享受医疗救助?

答:医疗救助对象范围及救助对象覆盖困难职工和城乡居民。对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者六类人群,按规定给予分类救助。

如何享受医疗救助和倾斜救助待遇?

答:按救助对象分类设定年度救助起付标准、救助比例。对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医发生的合规医疗费用,经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。对规范转诊且在省域内就医的特困、低保、低保边缘户、返贫致贫人口、防止返贫监测对象,经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助。

因个人原因未参加城乡居民医保的可以享受医疗救助吗?

答:因个人原因未参加基本医保的原则上不纳入医疗救助范围。

低保户等特殊群体医疗救助和倾斜救助起付线、救助比例和年度支付限额分别是多少?

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