扬州市医疗保障政策问答:异地就医篇

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扬州市医疗保障政策问答:异地就医篇

2024-02-26 13:34 · 扬州医保 · 289人阅读

1、异地就医直接结算适用哪些参保人群?

异地就医直接结算适用于长期异地居住人员和临时外出就医人员,其中长期异地居住人员包括:异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员。临时外出就医人员包括:异地转诊人员、异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

(1)异地安置退休人员

退休后在参保地设区市外定居并且户籍迁入定居地的参保人员。

(2)异地长期居住人员

在参保地设区市外长期居住且不迁户籍的参保人员。

(3)常驻异地工作人员

用人单位派驻参保地设区市外长期工作的参保人员。

(4)异地转诊人员

经具有转诊资质的医疗机构批准,需要到设区市外医疗机构继续就医的参保人员。

(5)异地急诊抢救人员

因工作、旅游等原因在异地急诊抢救的参保人员。

(6)其他临时外出就医人员

未办理异地转诊就医手续且不属于异地急诊抢救的临时外出就医参保人员。

2、异地就医直接结算备案办理渠道有哪些?

异地就医直接结算可以通过以下几种方式备案:

(1)线下备案

窗口办理:参保人员携带异地就医备案材料,在各县(市、区)医保经办大厅、乡镇(街道)“15分钟医保服务圈”示范点以及村(社区)医保公共服务点窗口填写异地就医登记备案表,经办人员审核参保人提供的备案材料,并根据参保人填写的信息进行备案登记。

自助办理:参保人员携带异地就医备案材料,在各县(市、区)医保经办大厅、乡镇(街道)“15分钟医保服务圈”示范点以及村(社区)医保公共服务点的自助一体机上自行办理备案登记。

院端办理:需要到设区市外医疗机构继续就医的参保人员,可以在全市具有转诊资质的医疗机构的医保办进行备案登记。

(2)线上备案

渠道一:参保人员可以通过下载“江苏医保云”APP进行省内或跨省异地就医备案;

渠道二:参保人员可以通过“扬州市医疗保障局”官网或“扬州医保”微信公众号异地就医备案入口进行省内或跨省异地就医备案;

渠道三:需要跨省异地就医的参保人员可以在微信/支付宝小程序上搜索“国家异地就医备案”,并进入小程序进行申请。或下载“国家医保服务平台”APP申请跨省异地就医备案。

参保人员可以通过以上渠道将备案材料、人员信息、联系方式等上传至相关平台,医保经办机构工作人员将在下一个工作日内进行审核。如审核通过直接进行异地就医备案登记,如审核不通过将在平台内及时反馈审核不通过原因。

3、长期异地居住人员办理异地就医备案手续需要哪些材料?

长期异地居住人员办理异地就医备案需要提供本人身份证、江苏省社会保障卡或医保电子凭证;其他所需材料:

(1)备案地本人户口或身份证;

(2)备案地本人房产证明;

(3)备案地本人临时居住证;

(4)投奔子女或父母的参保人员需提供子女或父母的房产证明,并承诺亲属关系;

(5)由单位长期派驻外地工作或学习的,需提供单位外派证明,其中异地派驻人员较多的,可由单位统一以书面承诺的形式进行批量办理;

(6)其他异地居住证明,如异地房屋租赁合同、异地营业执照等。

以上1—6条材料需提供其中至少一种。

如暂时不能提供上述材料,并确实长期居住生活在外地的,可以进行异地就医承诺制备案,填写并提交《长期异地居住人员个人承诺书》(6个月内不可终止或变更备案信息,且承诺制备案不享受多地备案政策,需要多地备案的,需要提供上述1—6条对应的材料进行申请)。

4、临时外出就医人员办理异地就医备案手续需要哪些材料?

临时外出就医人员办理异地就医备案需要提供本人身份证、江苏省社会保障卡或医保电子凭证;其余所需材料具体如下:

(1)异地转诊人员需要提供参保地二级及以上定点医院填写并盖章的转外就医申请表,办理过长期异地居住备案手续的参保人员可提供居住地二级及以上定点医院出具的转诊证明。

(2)异地急诊抢救人员由就医地收治医院上传急诊抢救标志,按照视同已备案进行异地就医直接结算,无需提交备案材料。

(3)其他临时外出就医人员除上述通用材料外,无需提交其他备案材料,也可以进行异地就医直接结算,但待遇参照本地未按规定办理异地就医(含异地转诊就医)备案手续报销待遇执行。

5、长期异地居住人员按规定办理异地就医备案手续后,可以享受哪些直接结算待遇?

(1)职工医保:长期异地居住的职工医保参保人员可在备案的就医地享受普通门诊、门诊慢特病、门诊统筹和住院直接结算。

(2)城乡居民医保:长期异地居住的城乡居民医保参保人员可在备案的就医地享受普通门诊、门诊慢特病、门诊统筹和住院直接结算。

6、临时外出就医人员办理异地就医备案手续后,可以享受哪些直接结算待遇?

(1)异地转诊人员:按规定办理过异地就医转诊备案的职工医保和城乡居民医保参保人员可在备案地享受普通门诊、门诊慢特病和住院直接结算。

(2)异地急诊抢救人员:异地急诊抢救的职工医保和城乡居民医保参保人员在就医地收治医院上传急诊抢救标志后,可在就医地享受普通门诊和住院直接结算待遇。

(3)其他临时外出就医人员:未按规定办理异地就医(含异地转诊就医)备案的参保人员可在备案的就医地享受普通门诊、门诊特殊病和住院直接结算。

7、参保人员按规定办理异地转诊备案手续,异地住院可以享受什么报销待遇?

职工医保:对按规定办理异地转诊备案手续后在市外定点医疗机构就医的参保人员,其发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准为1500元,职工基本医疗保险报销比例不再区分人员类别(在职或退休)和医疗机构等级,报销比例统一为82%;符合职工大病补充保险的合规医疗费用,纳入职工大病补充保险报销范围,按规定予以报销。

居民医保:对按规定办理异地转诊备案手续后在市外定点医疗机构就医的参保人员,其发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准为1200元,住院报销比例在相应医疗机构基础报销比例上降低5个百分点,即一级医疗机构为70%,二级医疗机构为60%,三级医疗机构为50%,符合居民医保大病保险的合规医疗费用,纳入居民大病保险报销范围,按规定予以报销。

8、未按规定办理异地就医(含异地转诊就医)备案手续,可以享受什么报销待遇?

职工医保:对未按规定办理异地就医(含异地转诊就医)备案手续,但在市外定点医疗机构就医的参保人员,发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准为1500元,职工基本医疗保险比例不再区分人员类别(在职或退休)和医疗机构等级,报销比例统一为70%,其住院医疗费用按上述比例报销后,不再享受职工大病补充保险待遇,且发生的住院医疗费用不纳入当前医保年度职工大病补充保险合规医疗费用范围。住院起付标准按次、不累加计算。

居民医保:对未按规定办理异地就医(含异地转诊就医)备案手续,但在市外定点医疗机构就医的参保人员,其发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准为1200元,住院报销比例在相应医疗机构基础报销比例上降低20个百分点,即一级医疗机构为55%,二级医疗机构为45%,三级医疗机构为35%,其医疗费用按上述比例报销后,不再享受城乡居民大病保险待遇。住院起付标准按次、不累加计算。

9、异地就医直接结算是否可以多地备案,备案后是否可以在原参保地正常就医结算?

目前,扬州医保参保人员在进行异地就医备案时,长居外地可以备案两个城市,异地转诊地区不受限制。备案后,参保人员可以在就医地和参保地享受双向直接结算,所有门诊和住院待遇均可正常结算报销。其中,长期异地居住人员承诺制备案最多只能承诺一次,并且为首次。

10、异地直接结算人员遇到刷卡障碍怎么办?

异地就医直接结算采用就医地管理服务原则,参保人员办理好异地就医备案后,在就医地刷卡直接结算医药费用出现问题时,可凭参保地社会保障卡和参保人员身份证,就近寻求就诊医院相关部门帮助(通常是医院医保办或信息处),通过将就诊人员发生的报错信息和人员基础信息上传至异地就医问题协查群或协同响应平台,经由就诊医院、就医地医保经办机构、参保地医保经办机构逐层筛查协调解决。

11、城乡居民医保参保人员扬州市内如何转诊?

(1)参保人员所在地有县级公立综合医院的:首诊定点基层医疗机构→县级二级及以上医疗机构→城市三级医疗机构。

(2)参保人员所在地无县级公立综合医院的:首诊定点基层医疗卫生机构→扬州市区二级及以上医疗机构。

12、所有城乡居民医保参保人员都需要办理逐级上转手续吗?

以下三类人群无需办理逐级转诊手续,参照已办理市内逐级转诊手续的住院报销比例执行。

(1)突发急危重症须立即在二级及以上医疗机构治疗,救治医疗机构确认并按规定上传信息,经医保经办机构审核确认的参保人员;

(2)学生儿童;

(3)其他符合规定的。

13、城乡居民医保参保人员不履行市内逐级转诊手续,可否直接到二级及以上医疗机构就诊?

逐级转诊并非强制,不转诊也可以直接到二级及以上医疗机构就诊,享受对应的医保报销待遇。

14、参保人员在外地发生的未能异地直接结算的医疗费用如何报销?报销需要提供哪些材料?

参保人员携带相关报销材料至参保所属地医保经办机构服务窗口办理医疗费用手工(零星)报销,参保人无法亲自办理的,由代办人携带报销材料和代办人的身份证件进行提交申请。具体报销材料如下:

*门诊费用

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

(二)医院收费票据

(三)门急诊费用清单

(四)处方底方或病历资料

备注:1、急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历,能够提供明确的急诊处置等级相关材料;2、抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明;3、意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料,无法提供的应先填写个人承诺书;4、“双通道”管理及单独支付药品还需提供《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》或待遇证。

*住院费用

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

(二)医院收费票据

(三)住院费用清单

(四)诊断证明或出院小结

备注:意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料,无法提供的应先填写个人承诺书,急诊需提供急诊诊断证明,能够提供明确的急诊处置等级等相关材料,外购药品需提供外购发票、外购药处方原件或医嘱单。

15、各县(市、区)经办服务地址和联系电话是什么?

(1)市本级

咨询电话:0514-80979851、0514-80978657,0514-80978601

地址:扬州市文昌中路9号市民中心1号楼2楼48号—51号窗口。

(2)广陵区:

咨询电话:0514-87200033

地址:扬州市文昌东路12号12幢广陵区行政服务中心3楼

(3)邗江区:

咨询电话:0514-80981901(职工)、0514-80981850(居民)

地址:扬州市邗江区兴城西路178号.

(4)江都区:

咨询电话:0514-80805854、0514-80805831、0514-80805852

地址:扬州市江都区新都南路287号。

(5)仪征市:

咨询电话:0514-80290172

地址:仪征市西园北路39号行政服务中心一楼。

(6)高邮市:

咨询电话:0514-84601050

地址:高邮市海潮东路997号行政服务中心二楼D区。

(7)宝应县:

咨询电话:0514-88285212、0514-88228006

地址:宝应县安宜镇叶挺路108号(职工医保)。

宝应县苏中中路390号(城乡居民医保)。

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