15问15答！事关唐山市职工医保门诊共济→

唐山市职工医保门诊共济保障改革政策问答

一、什么是职工医保门诊共济保障改革？

职工医保门诊共济保障改革，就是将普通门诊费用主要由个人账户支付变为由医保统筹基金报销和个人账户支付相结合，通过调整个人账户基金结构，提高基金共济保障能力，解决个人账户“有病的不够用，没病的没发挥作用”的问题。

二、为什么要开展职工医保门诊共济保障改革？

职工医保统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，医疗服务能力（特别是门诊服务能力）的提升，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显。

三、职工医保门诊共济保障改革的政策依据是什么？

2019年11月，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第十一次会议，审议通过了《关于深化医疗保障制度改革的意见》。提出“完善基本医疗保险制度。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。

2020年4月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）指出“积极稳妥推进，各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标”。

省政府按照《指导意见》要求，在2021年9月24日出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》（冀政办发{2021}6号），对各统筹区提出了工作要求。我市全面对标对表国家和省相关政策，逐条认真梳理建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制事项，在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，市医疗保障局和市财政局联合起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（以下简称《细则》）。该细则于2021年12月9日通过16届第7次常务会议，自2022年1月1日起执行。

四、职工医保门诊共济保障改革的意义是什么？

一是提升保障质效。此次改革一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其作用；另一方面把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。

二是实现共济互助。实现互助保障作用，把过去靠个人账户积累保障变为由统筹基金互助共济保障，更好地体现了社会保险的共济互助、风险分担的作用属性，也就是“人人为我、我为人人”；实现代际保障作用。年轻的时候没病，到老年的时候用，仅靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗费用需求。

五、职工医保门诊共济保障改革的对象是哪些？

我市基本医疗保险全体参保人员。不论是在职人员还是退休人员，都属于改革对象，都可以享受门诊共济保障待遇。

六、职工医保门诊共济保障改革的基本原则是什么？

尽力而为、量力而行；人人尽责、人人享有；完善制度，引导预期。

七、职工医保门诊共济保障改革的重点是什么？

建立职工医保普通门诊统筹保障机制，调整个人账户计入办法，将符合条件的医保定点医疗机构和定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，扩大个人账户使用范围。

八、职工医保普通门诊报销起付线（门槛费）、报销比例和最高报销额度是多少？

九、全市门诊统筹定点医疗机构有哪些？

我市符合条件的医保定点医疗机构和定点零售药店纳入门诊统筹保障范围。

十、报销的起付线（门槛费）能不能累计？

起付线（门槛费）采取按年度累计的方式计算，即在一个自然年度内，一次或多次普通门诊就医购药发生的属于医保政策范围内的费用可以累计。

十一、在市内发生的门诊费用如何报销？

参保人员因病在我市定点医疗机构就医，发生的符合我市医保政策范围内的普通门诊医疗费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围，凭本人医保电子凭证或社会保障卡在医疗机构直接结算。

十二、个人账户使用范围扩大了，具体能用在哪里？

个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

十三、政策从什么时候开始实施？

此次改革政策自2022年1月1日起实施。

十四、有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，对此怎么看？

改革后，虽然参保人员的个人账户划入会减少，但为所有参保人员都增加了普通门诊统筹待遇。由于统筹基金的规模更大，对参保人员患病治疗的支付能力更强，对病种的保障更全，最终受益的还是参保人员。家家都有老人、病人，人人都会变老、生病，因此这项改革是家家受益、人人受益。

十五、只有唐山市实施了门诊共济改革吗？

不是。自国务院办公厅2021年4月发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），迄今全国31个省级行政区相继落实了改革任务，建立了职工医保门诊共济保障机制。

本次改革是为了进一步健全职工医保制度，建立门诊共济保障机制，主要是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。普通门诊统筹待遇提高，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。

来源：唐山医疗保险微信公众号

编辑 孟君