一、职工基本医疗保险住院及门诊特定病种待遇标准

备注：以下6大类病种免起付线：1、各类恶性肿瘤(含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗)；2、血友病；3、地中海贫血；4、精神分裂症；5、肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术；6、骨关节置换术。

二、职工大额医疗费用补助待遇标准

参加职工大额医疗费用补助的参保人在一个自然年度内，住院和门诊特定病种就医（不分医院级别）发生的符合阳江市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，个人自付累计超过12000元（不含起付线和自费项目）以上的费用，市内就医的按90%的比例进行赔付、市外就医的按照85%的比例赔付，其中门诊特定病种月度限额按基本医疗保险月度限额的50%执行。职工大额医疗费用补助最高支付额度为70万/年。具体待遇标准如下：

三、公务员医疗补助险待遇标准

参加公务员医疗补助险的参保人在一个自然年度内住院和门诊特定病种就医（不分医院级别）所发生的符合阳江市职工基本医疗保险政策规定报销范围内的医疗费用和职工大额医疗费用补助责任范围内的医疗费用共付段中个人自付部分，以及这两项封顶以上符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（不含起付线和自费项目），市内就医的按90%的比例进行赔付、转外就医的按照85%的比例赔付；特殊检查、特殊治疗、特殊材料项目个人先行自付部分按40%赔付；其中门诊特定病种月度限额按基本医疗保险月度限额的50%执行。公务员医疗补助险最高支付额度为20万元/年。具体待遇标准如下：

职工医保各险种报销流程图

职工医保住院及门诊特定病种年度报销额度

四、职工医保待遇等待期

（一）定义

根据国家和省的规定，新参加职工医保人员,首次缴费当月不能立即享受医保待遇,需按规定等待一段时间才能享受医保待遇,这段时间就是待遇等待期。在医保待遇等待期内发生的医疗费用,不纳入医保报销,由参保人自行支付。

（二）分类

1.由用人单位申报参保人员：待遇等待期为1个月，从缴费成功到账后的次月1日开始享受待遇。

2.灵活就业人员：连续参保的第1–6个月不享受待遇，连续参保的第7–12个月按照正常待遇标准的50%执行，从连续参保的第13个月开始正常享受待遇。

五、门诊特定病种待遇标准及申办流程

（一）办理条件

参保人患有诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病且属于阳江市职工医保门诊特定病种范围内的53种疾病。

（二）办理流程

1.参保人携带相应病种所需的病历资料到阳江市医保门诊特定病种首诊医院填写《门诊特定病种待遇认定申请表》。

2.首诊医院专科医师审核申办人是否符合办理门诊特定病种条件，符合的，由专科医师出具专家意见，并交院内医务科盖章确认；不符合条件的，一次性告知参保人应补交的资料。

3.参保人凭首诊医院加盖公章的申请表到市内任一医保经办服务窗口办理备案手续，医保经办人员通过国家医疗保障信息平台为参保人打印门诊特定病种信息表或者直接由首诊医院窗口上传备案信息并打印备案表。

阳江市门诊特定病种首诊医院名单

阳江市人民医院、阳江市中医医院、阳江市公共卫生医院、阳江市妇幼保健院、阳江市第三人民医院、阳江市中西医结合医院、阳江市光明眼科医院、阳江市江城区人民医院、阳江爱尔眼科医院、阳春市中医院、阳春市人民医院、阳春市妇幼保健院、阳春市公共卫生医院、阳春民福精神病医院、阳春东风精神病医院、阳春爱尔新希望眼科医院、阳江市阳东区人民医院、阳江市阳东区妇幼保健院、阳江江华医院、阳江网雨大精神病专科医院、阳西总医院妇女儿童医院、阳西总医院人民医院、阳西德成康宁医院、阳西总医院中医医院、阳江市海陵岛经济开发试验区人民医院、阳江高新技术产业开发区人民医院。

（三）申办资料

1.参保人身份证件或社保卡（如为代办，须出示代办人身份证原件）；

2.疾病诊断证明；

3.申办病种的出院小结、门诊病历、检验检查报告等病历资料；

4.申办“不孕不育辅助生殖技术治疗”病种待遇的参保人，需提供结婚证、夫妻双方至少其中一方的不孕不育诊断证明及拟在定点医疗机构开展辅助生殖治疗的病历资料等材料，按照我市门诊特定病种有关规定在具备相关资质的定点医疗机构进行病种审核确认。

（四）门诊特定病种范围、定额标准及待遇有效期

1.参保人员选定1-3家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并通过首诊医院服务窗口，或向医保经办机构窗口进行备案。（“不孕不育辅助生殖技术治疗”病种的就诊机构选定数量不影响其他门诊特定病种的就诊机构选定数量规定，可另外选定1-3家符合资质的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并通过首诊医院（该病种市内首诊医院暂定为阳江市人民医院）服务窗口，或向医保经办机构窗口进行备案。）

2.选定医疗机构原则上一年内不变更。在待遇有效期内，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门诊特定病种服务范围变动等情形需变更选定医疗机构的，可填写《门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表》后向医保经办机构申请办理变更手续。

3.参保人已办理的门诊特定病种，自备案之日起，有效期内无需办理续期或重新申请。

4.我市职工医保共有53个病种纳入门诊特定病种范围，各病种定额标准具体见下表。我市参保人在选定的定点医疗机构就医，按月定额结算。除备注中注明月度支付限额可累积使用的病种外，其余病种当月定额当月有效，当月未使用的定额清零，不滚存，不扣起付线，按住院比例报销。

5.参保人同时患有两种或以上病种的，以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算月定额（不孕不育辅助生殖技术治疗病种定额不与其他门诊特定病种定额累计计算）。

阳江市职工医保门诊特定病种范围、定额标准及待遇有效期

纳入广东省基本医疗保险支付范围的辅助生殖类诊疗项目表

六、异地就医

我市参保人无论是否已办理异地就医备案手续，均可在市外已开展异地就医结算业务的医院进行联网结算。

（一）符合异地就医的人员类别

1.异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

2.异地长期居住人员：指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。

3.常驻异地工作人员：指用人单位拟派驻异地连续工作半年以上的人员。

4.异地转诊人员：指因疾病需要异地诊治的人员。

5.急诊人员：在异地探亲、旅游、出差途中，因紧急救治和抢救需要，根据就医地定点医疗机构意见需立即住院治疗的。

6.外来务工返回户籍地就医人员：外来务工参保人因治疗疾病需回本人或近亲属户籍地定点医疗机构就医的。

（二）异地就医备案应提交的资料

异地就医人员备案除应提供本人身份证或社会保障卡（含电子医保凭证）外，还需提供以下资料：

1.异地安置退休人员：安置地身份证或户口簿（户口薄首页和本人常住人口登记卡）。

2.异地长期居住人员：常住地居住证或其他辅助证明材料（如户口簿首页和本人常住人口登记卡、房产证、购房合同、本人担任法定代表人的营业执照、常住地居委会证明等）。在职职工应提供用人单位出具的长期在异地居住有关证明。

3.常驻异地工作人员：派出单位开具的常驻异地工作证明或工作合同。

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理备案后12个月内不得在多个就医地重复办理长期异地居住备案，如因疾病需要转往备案地外其他地区就诊的，应由备案地或参保地具有转诊资质的定点医疗机构出具转诊转院证明材料办理临时异地就医备案手续，符合急诊、抢救等情况的，可按急诊人员有关规定处理。

4.异地转诊人员：参保地具有转诊资质的二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。已办理长期异地就医的参保人员在居住地外就医的，需提供居住地或参保地二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

5.急诊人员：临时异地住院就医的定点医疗机构出具的门、急诊诊断证明资料。

6.外来务工返回户籍地就医人员：外来务工人员需回户籍地定点医疗机构就医的，无需经参保地定点医疗机构开具转诊转院证明，仅需提供参保人本人或家庭成员的户籍证明和疾病证明资料即可办理异地就医备案。

（三）异地就医备案流程

1.参保人员可直接将备案所需资料通过医保经办窗口、电话传真、国家医保APP、微信小程序“粤医保”等渠道提交至医保经办机构，医保经办机构审批后为参保人将备案资料录入信息系统，参保人即可在异地定点医疗机构享受备案后的医疗待遇，“一站式”联网结算。

2.参保人可入院前完成异地就医备案手续，也可在出院结算前补办异地就医备案手续，出院结算时可在异地定点医疗机构“一站式”联网结算。参保人在异地定点医疗机构出院自费结算后10个工作日内（含）补办备案手续的，可按规定办理零星报销，报销比例按其备案类型待遇标准执行，未在出院自费结算后10个工作日内（含）补办备案手续的，按未办理异地就医备案人员待遇标准进行零星报销。参保人在异地定点医疗机构“一站式”联网结算后补办备案手续的，已联网结算的医疗费用不再进行待遇补差。

（四）异地就医备案有效期

异地就医备案有效期起始时间从备案成功的当日开始计算。异地就医备案有效期内办理医保结算的，当次入院日期或出院日期未超出备案有效期得，均属于有效备案。异地就医备案有效期结束后，异地就医备案自动失效。异地就医人员备案有效期具体如下：

七、普通门诊政策及待遇标准

（一）普通门诊定额及报销比例

职工医保参保人2025年可享受的普通门诊月度支付限额为165.5元，月度支付限额不累计、不滚存，按月清零。参保人在定点医疗机构普通门诊就医发生的符合基本医疗保险三大目录内的医疗费用，按如下比例支付：

（二）普通门诊就医流程

参保人需在本市范围内选定1家基层定点医疗机构（包括镇卫生院、社区卫生服务中心）作为普通门诊就医的定点医疗机构，并向医保经办机构申请备案，备案后原则上一年内不予变更。备案后参保人凭本人身份证或医保电子凭证（或社保卡）在选定的医疗机构就医，医保统筹基金应支付费用由定点医疗机构挂账，属于个人自付部分由个人用现金或社保卡个人账户与定点医疗机构结算。

参保人因选定的基层医疗机构条件所限需转诊至其他定点医疗机构就诊的，应经选定的基层医疗机构同意，并向医保经办机构申请办理转诊手续转诊至其他一级或二级定点医疗机构；如有特殊情况的，可由基层医疗机构根据参保人疾病情况直接转诊至三级定点医疗机构。办理转诊手续后30日内在其转诊的定点医疗机构门诊就医的，属于统筹基金支付部分由定点医疗机构挂账后与医保经办机构结算，属于个人自付部分由个人用现金或社会保障卡个人账户与定点医疗机构结算。

异地安置退休人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员在异地就医备案地定点医疗机构门诊就医无需办理选点备案和转诊手续。

八、职工医保个人账户待遇标准

（一）个人账户划拨标准

1.在职职工：个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%。

2.退休职工：个人账户由职工医保统筹基金按每月109.97元的标准划入。

3.参加公务员医疗补助险人员每月从公务员医疗补助险保费中划拨5元至个人账户。

4.已达法定退休年龄但未达最低缴费年限人员，在按月缴费期间不享受个人账户待遇。

（二）个人账户支付范围

个人账户可用于支付参保人员本人及其近亲属以下费用：

1.在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

2.在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

3.近亲属参加城乡居民医保的个人缴费。

4.本人及近亲属参加我市政府指导的普惠型商业补充医疗保险的个人缴费。

5.参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

6.在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

7.其他符合国家、省规定的费用。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

九、零星报销一站式结算流程

（一）住院零星报销

参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的，或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算的，出院结算后凭以下资料到参保地医保经办机构报销：

1.医疗发票原件；

2.医疗费用清单原件；

3.疾病诊断证明书复印件；

4.出院小结复印件；

5.本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件；

6.如为代办，则提供代办人身份证复印件。

注意事项：

①意外伤害就医的应提供交警认定书或法院判决书或调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写意外伤害责任承诺书；

②若住院清单中含有限制使用条件的药品或者诊疗项目，还应提供相应的用药说明。

（二）住院前72小时内门（急）诊医疗费用报销

住院前72小时内在门（急）诊发生的医疗费用全部由参保人与医院自费结算后到参保地医保经办机构按零星报销结付，统筹支付比例按住院标准，不扣起付线。申报时须提供以下资料：

1.门（急）诊发票原件；

2.门（急）诊医疗费用明细清单原件；

3.当次住院的诊断证明或者出院小结；

4.本人社会保障卡或银行卡复印件；

5.如为代办，则提供代办人身份证复印件。

注意事项：

①若门（急）诊发票开具单位与当次住院发票开具单位不一致，还应提供门（急）诊发票开具单位对应的诊断证明书；

②若门（急）诊清单中含有限制使用条件的药品或者诊疗项目，还应提供相应的用药说明。

（三）门诊特定病种、普通门诊零星报销

参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的，或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算的门诊特定病种及普通门诊费用，自行垫付后凭以下资料到参保地医保经办机构报销：

1.医疗发票原件；

2.医疗费用清单原件；

3.本人社会保障卡或银行卡复印件；

4.由他人待办的提供代办人身份证复印件；

5.当次门诊的诊断证明。

注意事项：

若门诊清单中含有限制使用条件的药品或者诊疗项目，还应提供相应的用药说明。

十、职工医保缴费年限

（一）缴费年限

1.女职工：女职工达到法定退休年龄，在本市实际缴纳职工基本医疗保险满10年，且累计缴费年限满25年的，其退休后用人单位和个人不再缴纳职工基本医疗保险，个人按规定享受退休人员医疗保障待遇。

2.男职工：男职工基本医疗保险累计缴费年限设置过渡期。从2023年1月起至2025年12月，男职工达到法定退休年龄，在本市实际缴纳职工基本医疗保险满10年，且累计缴费年限满25年的，其退休后用人单位和个人不再缴纳职工基本医疗保险，个人按规定享受退休人员医疗保障待遇。

2026年1月起，用5年时间逐年调整男职工累计缴费年限至30年，即2026年、2027年、2028年、2029年、2030年及之后，男职工达到法定退休年龄的在本市实际缴纳职工基本医疗保险满10年，且累计缴费年限分别满26年、27年、28年、29年、30年的，其退休后用人单位和个人不再缴纳职工基本医疗保险，个人按规定享受退休人员医疗保障待遇。

（二）未达缴费年限退休人员缴费办法

曾以职工身份参加我市职工基本医疗保险的个人（含灵活就业人员），达到法定退休年龄时，符合本市为待遇享受地且选择本市为职工医保退休待遇享受地，但其累计缴费年限或在本市实际缴费年限不符合本市规定的，可选择以下2种方式缴费：

1.按月缴费:达到法定退休年龄人员选择按月缴费的，以6931元为缴费基数，由用人单位或参保人缴纳单位部分费用，无需缴纳个人部分费用。按月缴费期间享受在职人员医疗保障待遇，不计发个人账户。缴满规定年限后，享受退休人员医疗保障待遇。按月缴费期间，可申请一次性缴费。

2.一次性缴费:达到法定退休年龄人员选择一次性缴费的，以6931元为缴费基数，按照5%的缴费比例一次性缴费至相应规定年限。参保人从一次性缴费到账次月起享受退休人员医疗保障待遇。

（三）办理一次性缴费流程

有异地参保记录的提前办理转移接续手续——有部队服役记录的可同步办理视同缴费手续——办理养老保险退休手续——携带身份证原件、养老保险退休证明到参保地医保经办服务窗口核算是否达到规定的缴费年限——已达到规定缴费年限的，由医保经办机构直接在信息系统中将参保人的身份由“在职”转为“退休”——未达到规定缴费年限的，由医保经办机构核算一次性缴费应缴纳的金额——医保经办机构出具托收单——参保人携带身份证原件、银行卡、托收单到税务窗口办理缴费——完成缴费——参保人携带已缴费的凭据到医保经办机构——医保经办机构在信息系统中将参保人的身份由“在职”转为“退休”。