一、城乡居民基本医疗保险住院及门诊特定病种待遇标准

备注：以下6个病种免起付线：1、各类恶性肿瘤(含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗)；2、血友病；3、地中海贫血；4、精神分裂症；5、肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术；6、骨关节置换术。

二、城乡居民大病保险待遇标准

缴纳城乡居民医保的参保人，同步享受城乡居民大病保险待遇（无需额外缴费）。城乡居民大病保险待遇标准具体如下：

（一）普通群众

政策范围内的个人年度累计自付费用达到15000元（不含15000元）至65000元的，报销比例为60%；政策范围内的个人年度累计自付费用达到65000元以上（不含65000元）的，报销比例为70%；门诊特定病种月度限额按基本医疗保险月度限额的50%执行。参保人每个医保年度最高支付限额为15万元。

（二）困难群众

1、 特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童：政策范围内的个人年度累计自付费用达到3000元以上的（不含3000元），报销比例为80%，不设年度最高支付限额。

2、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭救助对象、农村易返贫致贫人口：政策范围内的个人年度累计自付费用达到4500元以上的（不含4500元），报销比例为70%，不设年度最高支付限额。

（三）城乡居民大病保险市外就医报销比例

1、异地长期居住人员：在备案有效期内，大病保险报销比例按照市内标准执行。

2、异地转诊人员、急诊人员：已办理及未办理备案手续的，大病保险报销比例均下调5%。

三、连续参保激励机制

（一）提高连续参保人员报销比例

自2024年10月1日起，连续缴纳我市城乡居民医保的人员，在连续缴费的第4年，住院及门诊特定病种支付比例在现行政策基础上提高1%；在连续缴费的第5年，住院及门诊特定病种支付比例在现行政策基础上提高2%；连续缴费达到6年及以上的，自连续缴费第6年起，住院及门诊特定病种支付比例在现行政策基础上提高3%。参保人中断缴费后重新缴费的，连续缴费年限重新计算。

（二）提高连续参保人员大病保险报销额度

1.自2025年起，对连续缴纳城乡居民医保（含省内异地、省外城乡居民医保，不含职工医保）满4年的参保人员，自连续缴费的第5年起，每连续缴费1年，其大病保险最高支付限额增加3800元，此激励额度逐年累加。

2.参保人断保的，城乡居民医保连续缴费年限重新计算；前期累加的大病保险激励金额继续有效，不予清零。

3.参保人在城乡居民医保与职工医保之间切换的，其在参加职工医保期间不享受大病保险激励金额。参保人在职工医保停保后3个月内（含）重新参加城乡居民医保的，其之前累积的城乡居民医保缴费年限将继续有效并继续累加，同时恢复大病保险激励金额待遇。

4.提高连续参保人员大病保险报销额度的连续缴费年限从参加2025年度城乡居民医保起计算，以前年度缴费情况不纳入连续缴费年限和断保年限计算。

（三）提高基金零报销人员大病保险报销额度

自2025年起，参加我市城乡居民医保人员（不含异地参保及职工医保人员）在缴费当年未发生城乡居民医保住院、门诊特定病种、普通门诊及药品单独支付统筹基金待遇的，且次年继续缴费的，其大病保险最高支付限额增加3800元；每连续缴费1年，此激励额度逐年累加。参保人发生大病保险报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零，连续参保大病保险激励额度继续有效。

连续参保人员大病保险激励额度及基金零报销大病保险激励额度累加计算，两项激励累计提高总额不超过我市大病保险年度统筹封顶线的20%。

四、医疗救助待遇标准

经民政局或乡村振兴局认定的困难群众，可直接享受医疗救助待遇，具体待遇标准如下：

（一）医疗救助

1.特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童：该类人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按100%的比例支付，不设年度救助起付标准，不设年度救助限额。

2.最低生活保障对象、农村易返贫致贫人口：该类人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按80%的比例支付，不设年度救助起付标准，年度救助限额为16万元。

3.最低生活保障边缘家庭成员：该类人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按70%的比例支付，年度救助起付标准为3177元，年度救助限额为12万元。

4.支出型医疗救助对象：该类人员在资格认定之日前12个月及在资格存续期间在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按70%的比例支付，年度救助起付标准为7942元，年度救助限额为12万元。

（二）倾斜救助

对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助综合保障后个人负担的合规医疗费用以及年度救助限额以上的政策范围内医疗费用达到7942元，超过7942元以上部分由医疗救助基金进行倾斜救助，支付比例为80%，倾斜救助年度救助限额为5万元。

（三）不予支付情况

1.医疗救助对象跨省就医或未按规定办理转诊的省内异地就医医疗费用不纳入医疗救助及倾斜救助支付范围。

2.医疗救助对象未经转诊到非选定定点医疗机构门诊就医发生的普通门诊费用，医疗救助基金不予支付。

医保“三重保障”制度报销流程图

五、门诊特定病种待遇标准及申办流程

（一）办理条件

参保人患有诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病且属于阳江市城乡居民医保门诊特定病种范围内的54种疾病。

（二）办理流程

1、参保人携带相应病种所需的病历资料到阳江市医保门诊特定病种首诊医院填写《门诊特定病种待遇认定申请表》。

2、首诊医院专科医师审核申办人是否符合办理门诊特定病种条件，符合的，由专科医师出具专家意见，并交院内医务科盖章确认；不符合条件的，一次性告知参保人应补交的资料。

3、参保人凭首诊医院加盖公章的申请表到市内任一医保经办服务窗口办理备案手续，医保经办人员通过国家医疗保障信息平台为参保人打印门诊特定病种信息表或者直接由首诊医院窗口上传备案信息并打印备案表。

阳江市门诊特定病种首诊医院名单

阳江市人民医院、阳江市中医医院、阳江市公共卫生医院、阳江市妇幼保健院、阳江市第三人民医院、阳江市中西医结合医院、阳江市光明眼科医院、阳江市江城区人民医院、阳江爱尔眼科医院、阳春市中医院、阳春市人民医院、阳春市妇幼保健院、阳春市公共卫生医院、阳春民福精神病医院、阳春东风精神病医院、阳春爱尔新希望眼科医院、阳江市阳东区人民医院、阳江市阳东区妇幼保健院、阳江江华医院、阳江网雨大精神病专科医院、阳西总医院妇女儿童医院、阳西总医院人民医院、阳西德成康宁医院、阳西总医院中医医院、阳江市海陵岛经济开发试验区人民医院、阳江高新技术产业开发区人民医院。

（三）申办资料

1.参保人身份证件或社保卡（如为代办，须出示代办人身份证原件）；

2.疾病诊断证明；

3.申办病种的出院小结、门诊病历、检验检查报告等病历资料；

4.申办“不孕不育辅助生殖技术治疗”病种待遇的参保人，需提供结婚证、夫妻双方至少其中一方的不孕不育诊断证明及拟在定点医疗机构开展辅助生殖治疗的病历资料等材料，按照我市门诊特定病种有关规定在具备相关资质的定点医疗机构进行病种审核确认。

（四）门诊特定病种范围、定额标准及待遇有效期

1.参保人员选定1-3家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并通过首诊医院服务窗口，或向医保经办机构窗口进行备案。（“不孕不育辅助生殖技术治疗”病种的就诊机构选定数量不影响其他门诊特定病种的就诊机构选定数量规定，可另外选定1-3家符合资质的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并通过首诊医院（该病种市内首诊医院暂定为阳江市人民医院）服务窗口，或向医保经办机构窗口进行备案。）

2.选定医疗机构原则上一年内不变更。在待遇有效期内，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门诊特定病种服务范围变动等情形需变更选定医疗机构的，可填写《门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表》后向医保经办机构申请办理变更手续。

3.参保人已办理的门诊特定病种，自备案之日起，有效期内无需办理续期或重新申请。

4.我市城乡居民医保共有54个病种纳入门诊特定病种范围，各病种定额标准具体见下表。参保人在选定的定点医疗机构就医，按月定额结算。除备注中注明月度支付限额可累积使用的病种外，其余病种当月定额当月有效，当月未使用的定额清零，不滚存，不扣起付线，按住院比例报销。

5.参保人同时患有两种或以上病种的，以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算月定额（不孕不育辅助生殖技术治疗病种定额不与其他门诊特定病种定额累计计算）。

阳江市城乡居民医保门诊特定病种范围、定额标准及待遇有效期

纳入广东省基本医疗保险支付范围的辅助生殖类诊疗项目表

六、异地就医

我市参保人无论是否已办理异地就医备案手续，均可在市外已开展异地就医结算业务的医院进行联网结算。

（一）符合异地就医的人员类别

1.异地长期居住人员：指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。

2.常驻异地工作（学习）人员：在校学生寒暑假或因病休学期间，回到户籍所在地，以及在异地分校学习、实习期间，视同常驻异地工作人员，且不受半年以上的时间限制。

3.异地转诊人员：因疾病需要到异地诊治的人员。

4.急诊人员：在异地探亲、旅游，因紧急救治和抢救需要，根据就医地定点医疗机构意见需立即住院治疗的。

5.外来务工返回户籍地就医人员：外来务工参保人因治疗疾病需回本人或近亲属户籍地定点医疗机构就医的。

（二）异地就医备案应提交的资料

异地就医人员备案除应提供本人身份证或社会保障卡（含电子医保凭证）外，还需提供以下资料：

1.异地长期居住人员：常住地居住证或其他辅助证明材料（如户口簿首页和本人常住人口登记卡、房产证、购房合同、本人担任法定代表人的营业执照、常住地居委会证明等）。

2.常驻异地工作（学习）人员：属于在校学生，应提供学生证等能证明其学生身份的材料。

异地长期居住人员、常驻异地工作（学习）人员办理备案后12个月内不得在多个就医地重复办理长期异地居住备案，如因疾病需要转往备案地外其他地区就诊的，应由备案地或参保地具有转诊资质的定点医疗机构出具转诊转院证明材料办理临时异地就医备案手续，符合急诊、抢救等情况的，可按急诊人员有关规定处理。

3.异地转诊人员：参保地具有转诊资质的二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。已办理长期异地就医的参保人员在居住地外就医的，需提供居住地或参保地二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

4.急诊人员：临时异地住院就医的定点医疗机构出具的门、急诊诊断证明资料。

5.外来务工返回户籍地就医人员：外来务工人员需回户籍地定点医疗机构就医的，无需经参保地定点医疗机构开具转诊转院证明，仅需提供参保人本人或家庭成员的户籍证明和疾病证明资料即可办理异地就医备案。

（三）异地就医备案流程

1.参保人员可直接将备案所需资料通过医保经办窗口、电话传真、国家医保APP、微信小程序“粤医保”等渠道提交至医保经办机构，医保经办机构审批后为参保人将备案资料录入信息系统，参保人即可在异地定点医疗机构享受备案后的医疗待遇，“一站式”联网结算。

2.参保人可入院前完成异地就医备案手续，也可在出院结算前补办异地就医备案手续，出院结算时可在异地定点医疗机构“一站式”联网结算。参保人在异地定点医疗机构出院自费结算后10个工作日内（含）补办备案手续的，可按规定办理零星报销，报销比例按其备案类型待遇标准执行，未在出院自费结算后10个工作日内（含）补办备案手续的，按未办理异地就医备案人员待遇标准进行零星报销。参保人在异地定点医疗机构“一站式”联网结算后补办备案手续的，已联网结算的医疗费用不再进行待遇补差。

（四）异地就医备案有效期

异地就医备案有效期起始时间从备案成功的当日开始计算。异地就医备案有效期内办理医保结算的，当次入院日期或出院日期未超出备案有效期的，均属于有效备案。异地就医备案有效期结束后，异地就医备案自动失效。异地就医人员备案有效期具体如下：

七、普通门诊政策及待遇标准

（一）普通门诊定额及报销比例

城乡居民医保参保人2025年可享受的普通门诊月度支付限额为132.40元，月度支付限额不累计、不滚存，按月清零；参保人在定点医疗机构普通门诊就医发生的符合基本医疗保险三大目录内的医疗费用，报销比例为60%。

（二）普通门诊就医流程

参保人需在本市范围内选定1家基层定点医疗机构（包括镇卫生院、社区卫生服务中心）作为普通门诊就医的定点医疗机构，并向医保经办机构申请备案，备案后原则上一年内不予变更。备案后参保人凭本人身份证或医保电子凭证（或社保卡）在选定的医疗机构就医，医保统筹基金应支付费用由定点医疗机构挂账，属于个人自付部分由个人用现金或家属的社保卡个人账户与定点医疗机构结算。

异地长期居住人员在异地就医备案地定点医疗机构门诊就医无需办理选点备案手续。

八、零星报销“一站式”业务受理流程

（一）市内外住院零星报销一站式结算流程

参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算的，出院结算后凭以下资料到参保地医保经办机构报销相关费用：

1.医疗发票原件；

2.医疗费用清单原件；

3.疾病诊断证明书复印件；

4.出院小结复印件；

5.本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件；

6.如为代办，则提供代办人身份证复印件。

注意事项：

①意外伤害就医的应提供交警认定书或法院判决书或调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写意外伤害责任承诺书；

②如为未成年参保人（无身份证），需提供户口本复印件（户口本地址页和儿童页复印在同一张A4纸上）；

③若住院清单中含有限制使用条件的药品或者诊疗项目，还应提供相应的用药说明。

（二）住院前72小时内门（急）诊医疗费用一站式结算流程

住院前72小时内在门（急）诊发生的医疗费用，由参保人与医院自费结算后到参保地医保经办机构按零星报销结付，统筹支付比例按住院标准，不扣起付线。申报时须提供以下资料：

1.门（急）诊发票原件；

2.门（急）诊医疗费用明细清单原件；

3.当次住院的诊断证明或者出院小结；

4.本人社会保障卡或银行卡复印件；

5.如为代办，则提供代办人身份证复印件。

注意事项：

①若门（急）诊发票开具单位与当次住院发票开具单位不一致，还应提供门（急）诊发票开具单位对应的诊断证明书；

②如为未成年参保人（无身份证），需提供户口本复印件（户口本地址页和儿童页复印在同一张A4纸上）；

③若门（急）诊清单中含有限制使用条件的药品或者诊疗项目，还应提供相应的用药说明。

（三）门诊特定病种、普通门诊零星报销

参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的，或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算的门诊特定病种及普通门诊费用，自行垫付后凭以下资料到参保地医保经办机构报销：

1.医疗发票原件；

2.医疗费用清单原件；

3.本人社会保障卡或银行卡复印件；

4.由他人待办的提供代办人身份证复印件；

5.当次门诊的诊断证明。

注意事项：

①若门诊清单中含有限制使用条件的药品或者诊疗项目，还应提供相应的用药说明；

②如为未成年参保人（无身份证），需提供户口本复印件（户口本地址页和儿童页复印在同一张A4纸上）。

九、狂犬疫苗费用待遇

参加城乡居民医保的参保人全程接种人用狂犬疫苗的，狂犬疫苗费用纳入医保报销范围，报销额度为200元/人。申报时需提供以下资料：

1.门诊发票原件；

2.门诊医疗费用明细清单原件；

3.《狂犬病暴露预防处置卡》或《知情同意书》或注射卡等相关资料复印件；

4.诊断证明书复印件；

5.本人社会保障卡或银行卡或存折复印件。

注意事项：如为未成年参保人（无身份证），需提供户口本复印件（户口本地址页和儿童页复印在同一张A4纸上）。

十、城乡居民医保参保及待遇享受时间

（一）参保缴费与待遇享受时间

城乡居民医保集中参保及缴费时间一般为每年9月至12月底（实际征缴时间和个人缴费标准以当年度公布通知为准），凡在我市城乡居民医保集中征缴期内完成缴费的人员（以税务部门系统缴费到账时间为准），待遇享受期为下一年度1月1日至12月31日。

（二）未在集中征缴期参保人员待遇等待期

自2025年起，除新生儿等特殊群体外，其他人员可在非集中征缴期申请补缴，补缴后从缴费到账3个月后（按整月计算）享受待遇。新生儿等特殊群体的待遇等待期按照我市有关规定执行。

（三）未连续参保人员待遇等待期

1.自2025年起，除新生儿等特殊群体外，未连续参保人员（包括未参加城乡居民医保或职工医保人员）断保后在集中征缴期重新参保的，设置固定待遇等待期3个月，即自费款所属年度的4月1日起享受待遇。断保2年的人员，在固定待遇等待期3个月基础上增加变动待遇等待期1个月，每多断保1年，在此基础上再增加1个月变动待遇等待期。固定待遇等待期加上变动待遇等待期最长不超过12个月。

2.参保人断保后重新参保的，可通过补缴断保期间的城乡居民医保保费修复变动待遇等待期，每补缴1年的保费可减少1个月的变动待遇等待期；连续断缴4年及以上的，修复后的固定待遇等待期和变动待遇等待期之和为6个月（截至当年12月底未满6个月的从次年1月1日起清零，不跨年度累计）。修复缴费标准按照我市城乡居民医保应补缴年度的个人缴费标准执行，补缴后不予追溯待遇。

3.新生儿在出生后12个月内（含）完成出生当年及次年城乡居民医保缴费的，不设置待遇等待期；出生12个月后再参加出生次年的城乡居民医保的，设置固定待遇等待期3个月；出生后第三年再参保缴费的，在固定待遇等待期3个月基础上增加变动待遇等待期1个月，每多断保1年，在此基础上再增加1个月变动待遇等待期。新生儿监护人可通过补缴自出生当年起所有断保年度的保费修复变动待遇等待期，修复后的等待期减少至3个月（仅保留固定待遇等待期）。

4.未连续参保人员待遇等待期连续缴费年限从参加2025年度城乡居民医保起计算，以前年度缴费情况不纳入连续缴费年限和断保年限计算。

（四）特殊人群中途参加城乡居民医保生效时间

特殊人群是指经审核符合条件的新生儿（含孕程已满24周的未分娩胎儿）、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役军人、经民政、乡村振兴部门认定的困难人员等特殊群体。

1.未分娩婴儿预参保登记：孕程已满24周的参保人，可持本人身份证和孕程已满24周的相关证明通过微信小程序“粤医保”，或到医保经办机构窗口为新生儿使用虚拟身份进行预参保，新生儿出生后一年内再由监护人持新生儿户口本到医保经办机构或者通过微信小程序“粤医保”的“新生儿预参保信息变更”功能线上办理新生儿预参保信息变更，将预参保时使用的虚拟身份证号码和虚拟姓名变更为本人实际身份信息。

2.新生儿参保登记：对于已取得出生医学证明但未办理户籍登记的新生儿，不需要提供户口本或居住证明，不受父母、监护人户籍地或者居住地限制，其监护人可在新生儿出生后180天内，凭新生儿出生医学证明即可在我市办理城乡居民医保参保、缴费。新生儿出生180天后的，需在出生后一年内使用本人真实姓名和身份证明进行参保登记和缴费。新生儿足额缴纳出生当年的城乡居民医保后，自出生之日起发生的医疗费用均可纳入医保报销。新生儿未在出生后一年内参加出生当年城乡居民医保的，逾期不予补缴。

3.退役军人、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、被判刑缓期执行的犯罪人员、患严重精神障碍人员等：该类特殊人群参加当年度或次年城乡居民医保的，不受城乡居民医保规定缴费时间限制，在足额完成参保缴费次月1日起即可享受相应待遇。

4.职工医保转城乡居民医保人员：参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的（包括职工医保和城乡居民医保），因就业等个人状态变化由职工医保转为中途参加城乡居民医保的，且中断缴费时间未超过3个月的，从医保经办部门缴费到账当日起即可享受城乡居民医保待遇；中断缴费时间超过3个月的，从医保经办部门缴费到账次月1日起享受城乡居民医保待遇。

5.民政、乡村振兴部门认定的困难人员：该类人员由医疗救助基金实施资助参保，从身份认定之日起享受城乡居民医保待遇。

6.参加城乡居民医保需提交的资料：本人或代办人持户口本原件、本人有效身份证、户内任意一个有经济能力人的银行存折（卡）复印件，及相关证明材料到各级医保经办机构办理参保登记。

（五）城乡医保停保及信息维护

参保人因户籍迁出、入伍、服刑、异地读书、死亡、居民医保转职工医保等原因停保或进行参保信息维护的，可提供相关证明资料到各级医保经办机构办理停保手续及信息维护，或登录微信小程序“粤医保”直接进行线上停保。