潍坊市城乡居民基本医疗保险待遇清单

  为明确我市城乡居民基本医疗保险保障内涵，厘清待遇支付 边界，实现医疗保障制度可持续发展，现将城乡居民基本医疗保险待遇清单公布如下。

  一 、住院待遇支付政策

  参保人员在市内定点医疗机构发生的政策范围内的住院医疗 费用，纳入城乡居民医保基金支付范围，根据医疗机构等级和个人 缴费标准确定起付标准和支付比例。选择低档缴费的，参保人员 在市内可任意选择二级及以下定点医疗机构，到三级定点医疗机 构住院应经二级医疗机构出具转诊证明，报参保地医疗保险经办 机构备案;选择高档缴费的，参保人员在市内可任意选择定点医疗机构。

  起付标准： 在一级(含社区卫生服务中心、镇卫生院，下同)、 二级、三级医疗机构住院，起付标准分别为200元、600元、900元。 在一个医疗年度内，在一级医疗机构第二次住院，起付标准降低 100元，从第三次住院开始，不再承担起付标准;在二、三级医疗机 构住院，每次都承担相应的起付标准。参保人员在三级医疗机构 住院期间需转入二级及以下医疗机构进行康复或者恢复性治疗的，作为一次住院处理，不再承担起付标准。

  支付比例： 选择低档缴费的，参保人员在一、二、三级医疗机构住院，支付比例分别为85%、70%、55%;未经转诊直接到三级医疗 机构住院治疗的，按转诊支付比例的70%支付;选择高档缴费的， 参保人员在市内一 、二、三级医疗机构住院，支付比例分别为 90%、80%、65%。实行基本药物制度的一级医疗机构，基本药物 费用支付比例再提高10个百分点，最高不超过95%。在市内参加 城乡居民医保连续缴费满3年的(从2018年算起，不累计计算),住院报销比例提高1个百分点。

  最高支付限额：在一个医疗年度内，城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为15万元。

  二、门诊慢性病支付政策

  对恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、糖尿病等46种门诊慢 性病，参保患者经当地医疗保险经办机构审核确认后，在选择的门 诊慢性病定点医疗机构就诊，门诊医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。

  起付标准： 一个医疗年度内，参保人员发生的政策范围内医疗 费用，起付标准按照病人选择定点医疗机构的住院起付标准执行， 与住院起付标准分别计算，在一、二、三级定点医疗机构起付标准 分别是200元、600元、900元。患多种门诊慢性病的，合并执行一个最高起付标准。

  支付比例和最高支付限额：具体报销比例和支付限额见《关 于调整完善基本医疗保险门诊慢性病有关政策规定的通知》(潍医保发〔2019〕53号)。在一个医疗年度内，参保人员发生的政策范围内的门诊慢性病和住院医疗费用合并计算，城乡居民基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额15万元。

  三、大病保险支付政策

  参保人员在 一 个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医 疗费用，经城乡居民基本医疗保险支付后，个人累计负担政策范围 内的医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予支付。

  起付标准：大病保险起付标准为1.2万元。

  支付比例：实行分段报销，个人负担的政策范围内的医疗费用 1 . 2万元(含) - 10万元支付比例为60%;10万元(含) - 20万元 支付比例为65%;20万元(含)- 30万元支付比例为70%;30万元(含)以上支付比例为75%。

  最高支付限额： 一个医疗年度内最高支付限额为40万元。

  四、普通门诊支付政策

  参保人员在签约基层定点医疗机构发生的政策范围内的门诊 医疗费用，纳入普通门诊统筹资金支付范围，参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

  起付标准：不设起付标准。

  支付比例：由普通门诊统筹基金支付50%。

  最高支付限额： 一个医疗年度内最高支付限额为450元。

  五、高血压糖尿病门诊用药保障政策

  参保人员经医疗机构诊断，明确患有高血压、糖尿病确需采取

  药物治疗的，在二级及以下定点医疗机构门诊发生的降血压、降血

  糖药品费用纳入城乡居民医保基金支付范围。

  起付标准： 一级及以下医疗机构不设起付标准;二级医疗机构起付标准为100元。

  支付比例：60%。

  最高支付限额： 一个医疗年度内，高血压、糖尿病最高支付限 额分别为300元、400元;同时患有高血压、糖尿病的，最高支付限额为525元。

  六 、生育医疗支付政策

  参保人员符合计划生育政策的住院分娩医疗费用纳入城乡居 民医保基金支付范围。参保人员因生育引发疾病的医疗费用，参照疾病住院相关标准支付。

  支付标准：实行住院分娩定额支付，支付标准为800元。

  七、异地就医支付政策

  1.长期异地就医备案支付标准：办理长期异地就医备案的参 保人员，在备案目的地发生的政策范围内的住院医疗费用，按市内相应级别住院医疗机构支付标准执行。

  2. 市外转诊支付标准：参保人员因病情转诊到潍坊市外符合 条件的医疗机构住院治疗的，在市外医疗机构住院治疗发生的政 策范围内的住院医疗费用，个人先自负10%,剩余部分按照三级医疗机构支付标准执行。

  3. 市外急诊支付标准： 参保人员在市外发生急危重症住院治

  疗的，应在住院3日内(但须出院前)告知参保地医疗保险经办机 构备案。按规定及时备案的，个人先自负10%,剩余部分按照三级医疗机构支付标准执行。

  4. 未经备案异地就医支付标准：其他情况到市外医疗机构住 院治疗的，个人先自负30%,剩余部分按市内三级医疗机构支付比例执行。

  八 、贫困人口倾斜政策

  建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象、贫困重度残疾人享受大病保险倾斜政策。

  起付标准：大病保险起付标准为5000元。贫困人口使用特药不设起付线。

  支付比例：个人负担的合规医疗费用5000元(含)以上、10 万元以下的部分给予65%补偿;10万元(含)以上、30万元以 下的部分给予75%补偿;30万元(含)以上的部分给予85%补偿。使用特药合规医疗费用给予60%补偿，

  最高支付限额：大病保险不设最高支付限额。 一个医疗年度内特药最高支付限额20万元。

  九、鼓励支持政策

  1.学生儿童(在本市行政区域内的全日制普通高等院校、科 研院所、普通中等专业学校、中等职业学校、技校、普通中小学校、 特殊教育学校、托幼机构等在校学生，以及其他18周岁以下具有本市户籍或持有本市居住证的居民)统一按低档缴费，享受高档待遇。

  2.城乡居民医保的缴费年限可折算成职工的缴费年限，即每缴费满5年可折合职工医保缴费1 年 。

  十、医保支付项目和标准

  按照国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围及相应标准执行。

  支付标准：甲类药品、普通诊疗项目和医疗服务设施无个人首先自付，按基本医疗保险规定的比例支付。

  乙类药品个人首先自付比例为20%。乙类药品中国家谈判 药品个人首先自付比例为30%;高价检查治疗项目个人首先自付比例为22%;高值医用耗材个人首先自付比例为30%。

  本清单未列出的待遇项目，按有关政策规定执行。