第一章 总 则

第一条为促进唐山市长期照护保险（以下简称长护险）的发展，规范长护险定点服务机构管理，根据《唐山市长期照护保险实施方案（试行）》（唐政发〔2019〕6号）、《唐山市长期照护保险实施细则（试行）》（唐医保字〔2019〕51号），结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所指长护险定点服务机构包括定点评估机构、定点医养结合机构、定点养老机构、定点居家护理服务机构、照护用品供应商和辅助器具供应公司，其中定点医养结合机构、定点养老机构和定点居家护理服务机构统称为定点照护服务机构。

第三条 医疗保险管理部门委托商业保险经办机构（以下简称“商保经办机构”）按照本办法规定的标准，将符合要求的评估机构、医养结合机构、养老机构、居家护理服务机构、照护用品供应商及辅助器具供应公司纳入定点范围，医疗保险经办机构对商保经办机构机构认定过程进行全程监督。商保经办机构与各定点服务机构签订服务合作协议。商保经办机构通过公开招标确定照护用品供应商及辅助器具供应公司。

第二章准入条件

第四条 定点评估机构应具备的基本条件

（一）长护险定点评估机构应为我市医疗保险定点医疗机构；

（二）专职评估人员必须具备临床医学、照护、康复、健康管理等专业资格；

（三）评估机构长护险业务负责人应为专职评估人员，具备临床医学、照护、康复、健康管理等专业3年以上工作经验；

（四）具有组织、管理和监督评估人员的能力；

（五）自愿接受医疗保障部门和商保经办机构的监督管理。

第五条 定点医养结合机构应具备的基本条件

（一）已取得我市医疗保险住院定点医疗机构资格，在机构内部设立养老机构的，或养老机构中设立医疗机构，其医疗机构已认定为我市医疗保险住院定点医疗机构的；

（二）聘用或雇用的护理服务人员应符合行业规范，人员数量应与自身服务能力和服务需求相匹配，符合长护险对人员配置的要求，床位人员配比符合国家相关规定；

（三）遵守国家有关医疗、养老服务价格管理的法律、法规、标准和规范；

（四）严格执行本市长护险的有关规定，建立了与长护险管理相适应的内部管理制度；

（五）配备符合本市长护险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员；

（六）自愿接受医疗保障部门和商保经办机构的监督管理。

第六条 定点养老机构应具备的基本条件

（一）依法设立，证照齐全，具有独立法人资格，人员具备相应资质，有稳定的执业场所，正常开展经营活动；

（二）遵守国家及我省有关法律、法规、政策和标准；

（三）有健全的财务管理制度，实现信息化管理，会计账簿、财务报表、现金管理及收费票据符合国家相关规定；

（四）与员工依法签订劳动合同并缴纳社会保险；

（五）聘用或雇用的护理服务人员应符合行业规范，人员数量应与自身服务能力和服务需求相匹配；

（六）遵守国家有关养老服务价格管理的法律、法规、标准和规范；

（七）严格执行本市长护险的有关规定，建立了与长护险管理相适应的内部管理制度；

（八）配备符合本市长护险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员；

（九）自愿接受医疗保障部门和商保经办机构的监督管理。

第七条 定点居家护理服务机构应具备的基本条件

（一）依法设立，证照齐全，具有独立法人资格，人员具备相应资质，有稳定的执业场所，正常开展经营活动；

（二）遵守国家及我省有关法律、法规、政策和标准；

（三）有健全的财务管理制度，实现信息化管理，会计账簿、财务报表、现金管理及收费票据符合国家相关规定；

（四）聘用或雇用的护理服务人员应符合行业规范，人员数量应与自身服务能力和服务需求相匹配；

（五）严格执行本市长护险的有关规定，建立了与长护险管理相适应的内部管理制度；

（六）配备符合本市长护险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员，配备必要的通讯系统，并支持长护险APP终端操作；

（七）自愿接受医疗保障部门和商保经办机构的监督管理。

第八条 照护用品供应商和辅助器具供应公司应具备的基本条件

（一）依法设立，证照齐全，具有独立法人资格，人员具备相应资质，有稳定的执业场所，正常开展经营活动；

（二）遵守国家及我省有关法律、法规、政策和标准，有健全和完善内部管理制度；

（三）有健全的财务管理制度，实现信息化管理，会计账簿、财务报表、现金管理及收费票据符合国家相关规定；

（四）自愿接受医疗保障部门和商保经办机构的监督管理。

第三章 申请办法

第九条 定点评估机构、定点医养结合机构、定点养老服务机构和定点居家护理服务机构申请工作每年集中受理两次，商保经办机构负责受理、考察等相关工作。

第十条 有定点意愿的评估机构、医养结合机构、养老服务机构和居家照护服务机构每年3月、9月1日-20日向商保经办机构提出定点申请，并提供合格的书面材料。

第十一条 商保经办机构受理后，组织相关人员进行实地考察，经考察合格的，纳入长护险定点服务机构管理。

第十二条 商保经办机构公开招标确定照护用品供应商和辅助器具供应公司，并根据长护险实际运行情况确定是否需要增加定点照护用品供应商和辅助器具供应公司数量。

第十三条 商保经办机构与长护险定点服务机构签订长护险服务协议，并向医疗保险经办机构备案，开通长护险业务网络系统。

第十四条 定点照护机构名称、法人、地址、服务范围等发生变更的，自变更之日起10个工作日内携带有关材料，到商保经办机构申请变更，经商保经办机构审核合格后，与商保经办机构重新签订服务协议，并报医疗保险经办机构备案。

第四章 管理与监督

第十五条 定点评估机构

（一）评估人员受评估机构委派，专职或兼职从事长护险失能等级评估工作；

（二）定点评估机构将符合条件的评估人员信息提交商保经办机构，商保经办机构将信息录入评估专家库，未纳入评估库管理的人员不得从事长护险失能等级评估工作；

（三）定点评估机构的评估人员应当客观、公正地进行失能评估工作，与被评估对象有亲属或利害关系的应当回避；

（四）商保经办机构将参保人员满意度调查情况、复评一致率及投诉率纳入定点评估机构的考核指标；

（五）商保经办机构对评估过程全程监督，对定点评估机构进行监督管理；

（六）商保经办机构不定期对失能评估工作进行抽查，抽查结果列入定点评估机构考核内容。

第十六条定点医养结合机构和养老机构

（一）定点医养结合机构和养老机构中提供照护服务的人员，应当具备执业（助理）医师、注册护士、康复治疗师资格，或参加具备护理培训资格机构组织的相关培训，并考核合格的人员。

（二）定点医养结合机构和养老机构应及时将照护服务人员信息或变动情况报送商保经办机构，商保经办机构将照护服务人员信息维护到长护险信息系统中。

（三）定点医养结合机构和养老机构应严格执行相关的收费政策和价格规定，不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费，不得变相增加参保人员的个人负担。

（四）定点医养结合机构和养老机构应严格按照长护险服务项目和标准，为失能人员提供照护服务，保障服务质量，确保参保人员按规定享受待遇。

（五）参保人员住院期间或其他原因应停止长护险待遇的，定点照护服务机构应及时在长护险信息系统上暂停其长护险待遇，否则商保经办机构拒付期间的长护险费用。

（六）入住的参保人员申请失能评估时，定点照护服务机构应先帮助其进行自评，提高评估效率，申请评估通过率纳入考核指标。

第十七条 定点居家护理服务机构

（一）定点居家照护服务机构中提供长护险服务的人员，应当是具备执业（助理）医师、注册护士、康复治疗师资格，或参加具备护理培训资格机构组织的相关培训，并考核合格的人员。

（二）定点居家照护服务机构应及时将照护服务人员信息或变动情况报送商保经办机构，商保经办机构将照护服务人员信息维护到长护险信息系统中。

（三）定点居家照护服务机构应严格按照长护险服务项目和标准，为失能人员提供照护服务，保障服务质量，确保参保人员按规定享受待遇。

（四）参保人员住院期间或其他原因应停止长护险待遇的，定点居家照护服务机构应及时在长护险信息系统上暂停其长护险待遇，否则商保经办机构拒付期间的长护险费用。

第十八条定点居家照护用品供应商

（一）定点居家照护用品供应商应严格保障照护用品质量；

（二）定点居家照护用品供应商应根据参保人员需求，按月及时邮寄照护用品套餐。

第十九条定点辅助器具供应公司

（一）定点辅助器具供应公司应严格保障辅助器具质量；

（二）定点辅助器具供应公司要根据失能人员需求，对失能人员进行适配评估，出具照护辅助器具适配意见（辅助器具使用计划书），明确适配品类、数量及周期，做好器具适配、咨询、培训指导等工作；

（三）定点辅助器具供应公司与商保经办机构签订的服务协议中需写明供货品类、费用结算、质保期限、维护保养等条款。

（四）失能人员租赁或者购买辅助器具时，定点辅助器具供应公司应与失能人员或者其监护人签订辅助器具租赁（购买）协议，明确双方的权责义务，辅助器具租赁公司按协议为失能人员提供辅助器具配送安装、使用指导、维护保养、回收消毒等服务。

（五）定点辅助器具供应公司在为失能人员提供辅助器具租赁过程中，不得另行收取长护险政策规定外的其他费用。失能人员购买辅助器具的费用，定点辅助器具租赁公司按长护险有关规定执行。

（六）结束租赁的，定点辅助器具租赁公司应做好辅具回收工作。

第二十条 定点服务机构与商保经办机构签订服务协议，严格遵守、认真履行服务协议内容。

第二十一条 商保经办机构与定点服务机构签订的服务协议期限为一年，期满前一个月可续签协议，定点服务机构在协议履行期间出现重大违规行为的，商保经办机构终止其服务协议，并取消其定点资格。

第二十二条 定点服务机构名称、法人、地址、服务范围等发生变更时，应及时办理变更手续，不按时办理的，商保经办机构可拒付未办理期间长护险费用。

第二十三条 商保经办机构制定考核标准，每年对定点服务机构进行考核，考核结果与服务质量保证金挂钩，保证金考核结算标准按照服务协议具体规定执行。

第二十四条定点服务机构应积极配合医疗保险经办机构和商保经办机构的监督检查，按要求如实提供相关信息、账目等资料。

第二十五条 任何组织和个人有权对定点服务机构违反长护险有关规定或违法行为向商保经办机构和医疗保障管理部门进行举报投诉。

第五章 附 则

第二十六条 本办法自发文之日起试行，有效期至2021年12月31日。