为贯彻落实国务院决策部署，进一步减轻高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊医疗费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感，根据《国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发[2019]54号）、《江西省医疗保障局江西省财政厅江西省卫生健康委员会江西省药品监督管理局关于完善我省城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制工作的实施意见》（赣医保发[2019]16号）精神，经市政府2019年第19次常务会议审议通过，决定将“两病”门诊用药费用纳入城乡居民基本医疗保险报销范围，具体事项通知如下：

一、保障对象

参加我市城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的“两病”患者（以下简称“参保居民”，大学生除外），纳入门诊用药保障范围。

已纳入门诊特殊慢性病保障范围的城乡居民基本医疗保险参保人，继续执行现行门诊特殊慢性病政策，不再纳入本通知保障范围。

二、用药管理

（一）用药目录。《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中降血压或降血糖的治疗药品，纳入“两病”门诊用药范围。

（二）药品使用。“两病”门诊用药遵循“四个优先”原则，优先选用药品目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

（三）处方管理。“两病”门诊用药实行长期处方管理。定点医疗机构医生可根据“两病”诊疗规范，在确保安全有效的前提下，为参保居民开具长期处方，一次处方用药周期可根据病情需要最长放宽至3个月，不得重复开药。

三、就医管理

（一）实行定点管理。我市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构中的二级及以下基层医疗机构纳入“两病”门诊用药定点医疗机构范围。参保居民可自愿选择两家“两病”门诊用药定点医疗机构，作为其就诊的医疗机构（以下简称“就医机构”），其中二级、一级及以下定点医疗机构各一家。城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度实施后，参保居民选定的一级及以下基层定点医疗机构，应与其选择的门诊统筹签约机构一致。

参保居民应凭一级及以上医疗机构开具的疾病诊断证明书原件，到选定的就医机构填写《南昌市城乡居民基本医疗保险“两病”门诊用药申请表》，由就医机构定期报送至所在辖区医疗保险经办机构，经医疗保险经办机构审核后并在城乡居民基本医疗保险信息系统中进行备案。参保居民自备案的次月起开始享受“两病”门诊用药待遇。

就医机构选定后，同一自然年度内不得变更（因就医机构被暂停医疗保险服务、终止或被解除基本医疗保险服务协议除外）。下一自然年度需变更的，应在每年12月底前到新选定的就医机构填写《南昌市城乡居民基本医疗保险“两病”门诊用药变更表》办理变更手续。变更自下一自然年度的1月1日起生效。

办理了异地安置手续的参保居民可在安置地基层定点医疗机构中选择两家，作为其就医机构，二级、一级及以下基层定点医疗机构各一家。参保居民需凭一级及以上医疗机构开具的疾病诊断证明书原件到参保所在地医疗保险经办机构办理备案手续。

（二）实行刷卡就医结算。就诊时，参保居民需刷卡就医。就医机构接诊时须核对参保居民身份，并将就诊信息实时上传至城乡居民基本医疗保险信息系统，按规定收取参保居民个人自付的医疗费用。

异地安置参保居民“两病”门诊用药费用，由个人先行垫付后，持门诊发票、费用清单、门诊病历等资料到参保所在地医疗保险经办机构零星报销。安置地实现门诊医疗费用异地联网直接结算后，按规定备案的参保居民可在就医机构刷卡直接结算。

（三）建立退出机制。享受“两病”门诊用药保障待遇的参保居民，因病情发展，达到符合“两病”门诊特殊慢性病条件，经鉴定专家审核通过，享受门诊特殊慢性病待遇的，停止享受“两病”门诊用药保障待遇。

四、医疗待遇

“两病”门诊用药不设起付线，设置年度最高支付限额、报销比例和待遇享受年限。城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度实施后，属于“两病”门诊用药范围的药品费用不纳入城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇保障范围。“两病”门诊用药费用纳入住院统筹基金最高支付限额及大病医疗保险最高支付限额范围。

（一）年度最高支付限额。一个自然年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额分别为400元、500元。同时患有两种病种的，年度最高支付限额累计计算。

原城镇居民门诊家庭补偿金个人账户的剩余额度，可在参保居民享受“两病”门诊用药时用于支付个人自付部分。

参保居民享受“两病”门诊用药待遇，超过最高支付限额后，可使用家庭个人账户门诊统筹资金按规定支付“两病”门诊用药费用。

（二）报销比例。参保居民在就医机构发生的符合规定的门诊药品费用按下列比例报销。

	二级基层定点医疗机构	一级及以下基层定点医疗机构
报销比例	50%	60%

甲类药品全额按规定的比例报销；乙类药品个人先行自付15%后，再按规定的比例报销。

（三）待遇享受年限。“两病”门诊用药设置2年的待遇享受期。参保居民可在年限期满前2个月内，按本通知的规定重新申请，经审核符合享受条件的，可继续享受“两病”门诊用药待遇；未重新申请或经审核不符合享受条件的，不再继续享受“两病”门诊用药待遇。

五、定点管理

（一）实行信息化管理。“两病”门诊用药定点医疗机构应使用全市统一的城乡居民基本医疗保险信息系统。

（二）实行协议管理。市医疗保障行政部门统一制定定点医疗服务协议文本，县（区、开发区、新区）医疗保险经办机构负责与本辖区内“两病”门诊用药定点医疗机构签订协议。

（三）实行健康档案管理。“两病”门诊用药定点医疗机构应当为参保居民建立健康档案，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。要充分发挥家庭医生签约服务作用，及时跟进监测“两病”患者治疗情况，积极主动为患者做好服务。

六、费用结算

各县（区、开发区、新区）医疗保险经办机构按月与“两病”门诊用药定点医疗机构实行限额下据实结算。

七、监督管理

（一）各县（区）医疗保障部门要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，引导患者合理诊疗。

（二）“两病”门诊用药定点医疗机构必须严格把握“两病”诊疗标准，不得开具虚假处方、大处方，不得伪造病历资料和检查资料、串换药品，严禁重复开药，经查处属实，即追回违规取得的医保基金，由医疗保障部门依据相关规定作出处罚，涉嫌犯罪的，移交司法机关。

八、工作要求

（一）各相关部门要密切配合、通力协作，共同推进“两病”门诊用药待遇保障、用药安全等各项工作的落实。市医疗保障部门负责“两病”门诊用药保障组织工作，各县（区）医疗保障部门负责具体实施工作。财政部门要积极参与“两病”门诊用药保障工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强“两病”患者健康教育，提高群众防治疾病健康意识，加强医疗服务行为监管，规范诊疗行为，确保药品合理使用。市场监督管理部门要加强药品质量监督管理，确保用药安全。

（二）各相关部门要充分利用广播、电视、微信公众号等媒体，加强“两病”门诊用药医保支付政策的解读宣传,营造良好舆论氛围。

九、其他

本通知可根据城乡居民基本医疗保险基金实际运行情况及上级文件要求由市医疗保障局提出意见报市政府批准后进行调整。

本通知自2019年11月30日起执行。

南昌市医疗保障局南昌市财政局

南昌市卫生健康委员会南昌市市场监督管理局

2019年11月30日