南昌市关于进一步完善职工生育保险待遇的通知
2005-07-01 15:17 ·
南昌市人力资源和社会保障局 ·
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一、凡参加了我市基本养老保险或基本医疗保险的各级各类单位和职工，必须按“属地管辖”原则依法参加生育保险，主动到当地社会保险经办机构申报，进一步扩大生育保险覆盖面。生育保险与基本医疗保险应协同推进
一、凡参加了我市基本养老保险或基本医疗保险的各级各类单位和职工，必须按“属地管辖”原则依法参加生育保险，主动到当地社会保险经办机构申报，进一步扩大生育保险覆盖面。生育保险与基本医疗保险应协同推进
一、凡参加了我市基本养老保险或基本医疗保险的各级各类单位和职工，必须按“属地管辖”原则依法参加生育保险，主动到当地社会保险经办机构申报，进一步扩大生育保险覆盖面。生育保险与基本医疗保险应协同推进，实行“三统三分”的原则，即统一参保人数、统一缴费基数、统一医疗机构管理和费用结算；两项保险的费率分别确定，基金分别列帐，待遇按规定分别列支。
二、享受生育保险待遇的基本条件
1、结婚符合《中华人民共和国婚姻法》规定；
2、生育或流（引）产符合《江西省人口与计划生育条例》规定；
3、单位必须按时足额缴纳生育保险费，单位按照本单位基本养老保险缴费工资总额的0.8%缴纳，职工个人不缴费；
4、单位和职工（公务员除外）参加生育保险缴费年限必须满一年。
三、享受生育保险待遇的项目：生育津贴（即产假工资）、生育医疗费、疾病医疗费、计划生育手术费。
（一）生育津贴：是以职工本人生育或流（引）产时基本养老保险缴费工资为标准，作为女职工生育或符合计划生育流（引）产时，按规定享受的产假期和符合计划生育规定享受的休假期工资。生育时同时接受计划生育手术的，假期可合并计算，缴费工资超过全市上年度在岗职工社会平均工资的，按上年度在岗职工社会平均工资计发。
生育保险基金中支付生育津贴月数标准如下：
1、正常阴道分娩（顺产、平产）的，发给3个月生育津贴；
2、阴道手术产（难产：胎头吸引术、产钳术、臀位助产术、人工剥离胎盘术、牵引术、Ⅲ度会阴破裂）的，增发0.5个月生育津贴；
3、剖宫产（剖腹产：子宫下壁剖宫产、腹壁外剖宫产术）的，增发0.5个月生育津贴；
4、满24周岁晚育的，增发1个月生育津贴（领取《再生一胎生育证》的除女方为初婚初育者外，再婚生育的，不享受增发1个月生育津贴的待遇）；未满22周岁早育的，减发1个月生育津贴；
5、多胞胎生育每多生育一胎的，增发0.5个月生育津贴；
6 、早期妊娠门诊流产（怀孕10周内< 74天内> 人工流产）的，发给0.5个月生育津贴；
7、早期妊娠住院流产（怀孕10周以上?12周内< 75-90天内> 人工流产）的，发给1个月生育津贴；
8、中期妊娠住院引产（怀孕12周以上?28周内< 91-210天内> 人工引产）的，发给1.5个月生育津贴；
9、晚期妊娠住院引产（怀孕28周以上< 211天以上> 人工引产）的，发给3个月生育津贴；
10、输卵管结扎的，发给1个月生育津贴；
11、输精管结扎的，发给0.3个月生育津贴。
（二）生育医疗费：包括怀孕至分娩期间的检查费（含放射费、化验费）、接生费（含护理费、治疗费）、手术费（含输血费、输氧费）、住院费（每天20元以内）和《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定的药费（超出规定的自费药品、营养药品、超标准住院费、特需服务费、取暖降温费、婴儿护理费、婴儿药费等其他支出由本人负担）。生育医疗费用实际支出低于限额实报实销结算标准的，按实际支出全额结算。生育保险基金中支付的生育医疗费限额实报实销结算标准如下：
1、正常阴道分娩（顺产、平产）的，费用不超过1000元；
2、阴道手术产（难产）的，费用不超过1200元；
3、剖宫产（剖腹产）的，费用不超过2100元；
4、多胞胎生育每多生育一胎的，费用增发200元。
（三）疾病医疗费：因生育引起的产后大出血，产后感染、产褥热、产后心脏病、妊娠合并肝炎疾病以及计划生育手术并发症诊治的疾病医疗费。除个人自付金额外，其余费用经核实后在生育和疾病医疗费控制的范围内由生育保险基金支付。超过产后42天内发生的费用，参加了基本医疗保险的，由基本医疗保险基金按有关规定支付；暂未参加基本医疗保险的，由职工所在单位按规定支付。根据医学上规定界定，可以参考以下标准：
1、产后大出血：胎儿娩出后24小时内，阴道出血量达到或超过400ml的；
2、产后感染：在产前、产时或产后致病菌进入生殖道内，于产褥期引起局部或全身感染的；
3、产褥热：由产褥感染引起的，在产后24小时至10天内，每4小时测体温一次，有两次不连续的体温升高达到或超过38℃（口表）的。不包括上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎等引起的产后病率；
4、因生育或流（引）产时发生的五种疾病，生育和疾病医疗费用限额在5000元以内按规定核报。
5、各级医疗机构在女职工就诊时，应认真审核本人《申请享受生育保险待遇基本情况审核表》（一），确认该职工是否参加了生育保险，该单位缴纳生育保险费的情况以及社会保险经办机构审核的应支付或不予支付的意见，避免费用支付时出现的矛盾。
（四）计划生育手术费：包括环孕检、放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、人工终止妊娠术、输卵（精）管结扎（复通）术的手术费、住院费、治疗费、药费及手术必需的常规检查费用。输卵（精）管复通术必须经当地计划生育行政部门的批准（首次结算计划生育手术费的必须持有《一胎生育证》方可办理）。计划生育手术费每人终生不得超过五次（其中环孕检二次，超过的检查费用应在单位计划生育服务费用中列支）。单位集体集中进行环孕检检查时，必须事先向生育保险经办机构报告，经批准和指定定点医院后，费用才可集中报销。生育保险基金中支付的计划生育手术费限额实报实销结算标准如下：
1、怀孕10周内（两个半月内）人工流产的，费用不超过200元；
2、怀孕10周以上-12周内（两个半月至三个月内）人工流产的，费用不超过350元；
3、怀孕12周以上-28周内（三个月至七个月内）人工引产的，费用不超过700元；
4、怀孕28周以上（七个月以上）人工引产的，费用不超过1000元；
5、放置宫内节育器的，费用不超过40元；
6 、取出宫内节育器的，费用不超过40元；
7、皮下埋植术的，费用不超过60元；
8、环孕检的，费用不超过30元；
9、输卵管结扎的，费用不超过300元；
10、输精管结扎的，费用不超过200元；
11、输卵管复通的，费用不超过1000元；
12、输精管复通的，费用不超过500元。
因子宫外孕或葡萄胎等刮宫产以及计划生育手术并发症诊治的费用，计划生育手术医疗费应控制在1200元以内按规定核报。女职工因流（引）产或婴儿死亡的，可继续享受生育保险待遇。当“生育医疗费”、“疾病医疗费”和“计划生育手术费”同时发生时，应合并计发。
（五）因违反计划生育政策未婚先孕、犯罪、酗酒、吸毒、卖淫、斗殴等责任事故造成妊娠终止的费用，生育保险基金不予支付。
四、管理与服务
1、采取生育保险定点医院与基本医疗保险定点医院相结合的办法，我市确定新增“南昌市劳动医院”为生育保险定点医院。生育保险定点医院实行先分娩再与生育保险经办机构结算费用（基本医疗保险定点医院可使用医保IC卡结算）的办法（超限额标准的和个人自付项目除外）。
2、生育女职工在医疗期间需特殊检查（治疗）和使用贵重药品（超过《国家药品目录》的部分）或确需转诊转院或赴外地医院进行治疗或生育的，须由医院诊治医生提出意见，经医院负责人签字，并填报《生育女职工转诊、转院、生育、治疗与特殊检查、治疗、贵重药品申报审批表》（二），报送生育保险经办机构批准。未经审批的，费用自理。
3、对因生育或流（引）产引起的重大疾病建立报告制度。医院或单位应在重大疾病抢救时的24小时内（节假日顺延），将简要情况报告当地生育保险经办机构（可用电话），生育保险经办机构应在三天内派出工作人员前往医院了解情况、查阅病历，并填写《生育保险五种疾病外调材料报告单》（五），医院应主动配合并免收疾病调查费。
4、实行对女职工享受生育保险待遇的条件和标准进行孕前和产前告知制度。委托街道或社区计划生育委员会办公室在为女职工办理准生证或计划生育服务证的同时，发放《办理申领生育保险费手续的告知书》（街道或社区计生办可到当地社会保险经办机构领取）。女职工在产前应填报《申请享受生育保险待遇基本情况审核表》（一），可清晰的了解本人的必备条件，应享受的标准以及需提供的相关材料，送生育保险经办机构审批，未经审批的，费用一律由职工本人自理。
5、因单位欠缴生育保险费又难予整体补缴欠款的，对确有困难的单位，允许其个例先行补缴应申领相等生育保险待遇的金额加利息后，才可办理享受生育保险待遇的手续。也可采取抵扣单位欠缴生育保险费的方法，由单位自行为女职工按生育保险经办机构审批的生育保险待遇报销医疗费用和发放产假工资。
6、原则上取消原由社会保险经办机构与单位实行定额标准结算，再由单位按有关规定报销医疗费、发放产假工资的办法，改按生育（疾病）医疗费与生育保险定点医院和基本医疗保险定点医院实行限额实报实销的（超限额标准和个人自付费用除外）结算方式，不再与单位结算，生育津贴直接发放给职工本人，单位不再发放产假工资。特殊单位或有职工医院的单位，经批准可暂保留原结算方式，并逐步过渡到按新结算方式办理。
五、申领生育保险待遇的程序及需提供的有关材料
1、女职工生育或流（引）产后半年内（特殊情况一年内），女职工本人或委托人应携带女职工本人合法的《一胎生育证》或《再生一胎生育证》、《出生医学证明》、职工身份证、医院出院小结或符合计划生育手术的疾病证明书，生育（疾病）住院医疗费用明细帐单和出院发票等有关材料（各复印一份送社会保险经办机构存查）于每月20日至27日前来社会保险经办机构办理生育保险待遇限额实报实销手续。按上述限额标准结算后，以现金支票或转帐支票转入本人银行储蓄帐户的方式支付。
2、未参加基本医疗保险的职工应先行垫付生育（疾病）医疗费（在生育保险定点医院可免先行垫付），参加了基本医疗保险的职工可凭医疗保险IC卡与生育保险定点医院和基本医疗保险定点医院实行限额实报实销结算。用于生育或计划生育手术的费用不设起付标准，超过限额标准和自付的费用均由职工本人负担。医院应于每月10日前将上月终结了的生育（疾病）或计划生育手术费用限额结算单（四）报送生育保险经办机构审核，审核后于当月25日前按限额标准拨付给医院（低于限额标准的，按实际发生额拨付）。
六、生育保险基金的征集
1、生育保险经办机构应按照《中华人民共和国劳动法》、《南昌市社会保险条例》等规定，免签协议，委托银行按月、按季、按半年或按全年强制向用人单位征缴生育保险费。各类银行和各用人单位均不得以任何理由拒缴。生育保险基金专项储存、专款专用。
2、各级劳动保障行政部门劳动监察机构和社会保险稽核机构在对用人单位进行劳动监察和社保稽核时，对应参保而未参保，已参保而欠缴生育保险费的用人单位进行重点监察和稽核。对拒不缴纳或故意拖缴、欠缴生育保险金的单位，可由劳动和社会保障行政部门申请人民法院依法强制补缴。
3、各级各类劳动和人事人才（技工）交流中心对挂编、保编和人事代理的单位和职工，在办理或续接养老、医疗保险关系的同时，必须同时办理参保或续接生育保险关系。
4、灵活就业人员必须是参加了基本养老保险和基本医疗保险，并且按时足额缴纳了两项保险费用，本人又自愿参加生育保险，可按当时全市在岗职工社会平均工资为基数，一次性交清30年的生育保险费后，也可按上述有关规定享受生育保险待遇。
七、本通知从二○○五年七月一日起执行。
附：1、办理申领生育保险费手续的告知书；
2、申请享受生育保险待遇基本情况审核表（一）；
3、生育女职工转诊、转院、生育、治疗与特殊检查、治疗、贵重药品申报审批表（二）；
4、生育保险待遇审批表（三）；
5、生育（医疗）保险定点医院生育（疾病）医疗费用限额结算单（四）；
6、生育保险五种疾病外调材料报告单（五）。
二○○五年三月二十八日
办理申领生育保险费手续的告知书
尊敬的育龄女职工：
生育保险是通过国家立法，在职业妇女因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物资帮助的一项社会保险制度。其宗旨在于通过提供生育津贴、医疗服务和产假，维持、恢复和增进生育妇女身体健康，并使婴儿得到精心的照顾和哺育。
当您单位参加了生育保险，并且不欠缴生育保险金，您在生育分娩或实行计划生育手术后，可对照下列条件限额实报实销申领对应的生育保险待遇。分娩项目如下：
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生育保险项目
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顺（平）产
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难 产
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剖腹产
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满24周岁晚育
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多生育一胎
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生育津贴
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发3个月
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增发0.5个月
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增发0.5个月
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增发1个月
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增发0.5个月
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限额医疗结算
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1000元
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1200元
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2100元
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??
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增发200元
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生育津贴（即产假工资）是以职工本人生育或流（引）产时基本养老保险缴费工资为标准，作为女职工本人生育或符合计划生育流（引）产时，按规定享受的产假期和符合计划生育规定享受的休假期的工资。生育时同时接受计划生育手术的，假期可合并计算，费用可合并报销。缴费工资超过全市上年度在岗职工社会平均工资的，按上年度在岗职工社会平均工资计发。未满22周岁早育的，减发1个月生育津贴。领取再生一胎准生证，满24周岁晚育的，除女方为初婚初育者外，再婚生育的，不享受增发1个月生育津贴的待遇。生育津贴直接发放给职工本人，单位不再发放产假工资。生育（疾病）医疗费直接与职工本人或生育保险和医疗保险定点医院结算，不再与单位结算。在生育保险定点医院南昌市劳动医院（青山南路471号，医保办电话8652675，乘8、12、16路公交车即达）生育或流（引）产的，除超限额标准和个人自付费用（超出规定的自费药品、营养药品、超标准住院费、特需服务费、取暖降温费、婴儿护理费和药费等）外，可先分娩，不要垫付其他费用，由南昌市劳动医院直接与生育保险经办机构结算费用（基本医疗保险定点医院可使用医保IC卡结算）。如发生产后大出血、产后感染、产褥热、产后心脏病、妊娠合并肝炎的生育（疾病）医疗费控制在5000元以内以及计划生育手术并发症诊治的医疗费控制在1200元以内，经核实后（事中可用电话6614355报告），按限额标准控制支付。需特殊治疗、使用贵重药品（超过国家规定的药品目录）或转诊、转院、赴外地生育治疗的，必须经批准后方可报销，未经审批的，费用自理。
计划生育手术项目如下（终生不超过五次，其中：环孕检二次）：
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终止妊娠项目
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10周内流产
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12周内流产
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28周内引产
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28周以上引产
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输卵管结扎
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输精管结扎
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生育津贴
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发0.5个月
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发1个月
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发1.5个月
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发3个月
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发1个月
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发0.3个月
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限额流产结算
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200元
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350元
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700元
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1000元
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300元
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200元
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计生手术项目
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上环
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下环
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皮下埋植术
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环孕检
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输卵管复通
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输精管复通
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限额计生结算
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40元
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40元
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60元
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30元
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1000元
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500元
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请您在生育分娩、流（引）产后半年内（特殊情况一年内），本人或者委托人携带好您本人合法的有关材料：
1、女职工本人身份证原件；
2、准生证原件（复印件应加盖原发证单位公章）；
3、出生证原件；
4、医院出院小结、流产证明或计划生育手术的疾病证明书、生育（疾病）住院医疗费明细帐单；
5、住院发票原件（所有原件材料必须各复印一份交由社会保险经办机构存查）；于每月20日至27日前来社会保险经办机构申领生育保险待遇。本人已先行垫付了生育（疾病）医疗费的，可与生育津贴合并结算（如使用了医保IC卡结算了生育〈疾病〉医疗费的，只发放生育津贴），以现金支票或转帐支票转入您本人银行储蓄帐户的方式支付。凡违反婚姻法和计划生育政策未婚先孕、犯罪、酗酒、吸毒、卖淫、斗殴等责任事故造成妊娠终止的费用，一律不予报销。当您熟读了上述有关规定后，便可自行计算出您可享受的生育保险待遇，请合理就医，节约资金，避免不必要的开支。并请在产前认真填写好《申请享受生育保险待遇基本情况审批表》（一），及时地报送当地生育保险经办机构审批，未经审批的，费用一律由本人自理（审批表可到当地社会保险经办机构购买）。
其他应注意的特殊事项：
1、灵活就业人员只要参加了基本养老保险和基本医疗保险，并且按时足额缴纳了两项保险费，本人又自愿参加生育保险，可按当时在岗职工社会平均工资为基数，一次性交清30年的生育保险费后，也可按上述有关规定享受生育保险待遇。
2、因单位欠缴生育保险费时，对确有困难的，允许其个例先行补缴应申领相等生育保险待遇的金额加利息后，才可办理享受生育保险待遇的手续。也可采取抵扣单位欠缴生育保险费的方法，由单位自行为女职工按生育保险经办机构审批的生育保险待遇报销医疗费和发放产假工资。
3、女职工产假期满后，其他疾病的医疗费，因病需要休息或继续治疗的，按照有关病假待遇和基本医疗保险待遇的规定办理。
祝您：分娩顺利，母子安康！
南昌市社会保险事业管理处
二○○五年七月一日实行
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