辽人社〔2018〕25号

各市人力资源社会保障局、财政局，锦州市医疗保障管理局：

城镇医保全国联网和跨省异地就医直接结算工作是2017年国家重点民生工程，各市认真贯彻落实全省统一部署，扎实推进系统建设、人员备案、持卡结算、基金拨付等各项工作，取得显著成效。为进一步规范全省异地就医直接结算工作，根据《人力资源和社会保障部办公厅财政部办公厅关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》（人社厅发〔2017〕162号），现就有关事项通知如下：

一、做好异地就医人员备案工作

（一）拓展备案形式。各市要严格按照《关于进一步完善医疗保险跨省异地就医直接结算有关问题的通知》（辽人社〔2017〕173号，以下简称173号文件）和《转发人力资源社会保障部办公厅关于切实做好跨省异地就医直接结算备案管理等有关工作的通知》（辽人社〔2017〕182号）要求，切实精简备案手续，优化备案流程，扩充备案渠道，为参保人提供窗口、网站、电话传真、手机APP等多种服务渠道，积极推广互联网+“人脸识别”和互联网+“指纹识别”等技术，解决社会保障卡社保和金融功能远程开通的技术问题。到2018年6月底前，各市应在加强窗口服务的基础上，至少开通一种远程备案服务渠道。

（二）规范备案有效期限。备案有效期内办理入院手续的，无论出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。修改《辽宁省城镇基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）》附件2“辽宁省   市跨省异地就医登记备案表”（见附件），新备案表取消定点医疗机构栏，增加“温馨提示”。

二、扩大异地就医结算覆盖范围

（一）各市要按照173号文件要求，进一步扩大跨省异地就医直接结算的人员覆盖范围，将覆盖范围从异地长期居住人员扩大到异地转诊人员。2018年6月底前，各市异地转诊转院人员就医直接结算人次数务必达到50%以上。

（二）进一步扩大异地就医直接结算的资金覆盖范围，在统筹基金直接结算基础上，将个人账户、补充保险、城镇居民大病保险纳入异地就医直接结算范围，逐步将公务员补助和城乡医疗救助等一并纳入直接结算范围。各市要按照《关于进一步做好辽宁省城镇医疗保险异地就医医疗费用直接结算工作的通知》（辽人社〔2017〕8号，以下简称8号文件）要求，做好资金归集划拨工作，确保2018年6月底前实现个人账户、大额补充保险、城镇居民大病保险直接结算。

三、加强异地就医服务管理和费用结算

（一）进一步将更多符合条件的基层机构纳入跨省异地就医定点医疗机构范围，逐步扩大到本地全部医疗保险定点医疗机构。2018年2月底前，全省主要就医地的三级医疗机构务必全部接入国家异地就医结算系统。

（二）严格异地就医费用结算。参保人员在进行跨省异地就医直接结算备案登记时，经办机构应提醒参保人认真阅读并充分理解“温馨提示”内容。在跨省定点医疗机构出院时完成直接结算的，不允许因待遇差原因给参保人办理退费。

（三）明确跨省异地就医跨年度费用结算办法。各市对于参保人住院治疗过程跨自然年度的，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算。

（四）就医地定点医疗机构和经办机构应严格按照有关规定，在参保人出院结算后5日内将医疗费用明细上传国家异地就医结算系统，确保上传明细及时、精确、完整。

四、充分发挥预付金的作用，用好用活预付金

（一）调剂使用预付金资金。各市上解的预付金用于跨省异地就医预付金、跨省紧急调增预留和省内异地就医清算资金。省级经办机构可调剂使用外省参保地的预付金，及时与各市清算跨省异地就医医疗费用，但仍需依据权责发生制原则按外省参保地进行明细核算。各市应按照有关规定，及时与定点医疗机构结算跨省异地就医费用，实现跨省异地就医费用与本统筹地区医疗费用同时与定点医疗机构结算。

（二）及时调整预付金额度。外省在我省预付金出现红色预警时，省级经办机构应及时发起基金紧急调增申请，人力资源社会保障部社会保险事业管理中心（医疗保险异地就医结算管理中心，以下简称人社部中心）确认并通知参保省按时限完成预付金调增。我省在外省预付金出现红色预警时，省级经办机构应会同财政部门，在及时清算医疗费用基础上，按照国家要求将调增的预付金额度拨付外省，省级经办机构可以根据跨省异地就医医疗费用发生情况和我省基金支撑情况，主动联系就医省，要求提高预付金额度。

（三）设置预付金预警指标。为充分发挥预付金使用效率，合理设置预付金额度，在预付金预警模块中设置“预付金匹配度”指标。“预付金匹配度”即预付金累计额与四个月异地就医医疗费用的比值，预付金匹配度趋近于1表示预付金设置较为合理；小于1表示预付金额度低，不能满足与医疗机构及时结算的需要；大于1表示预付金额度高，存在闲置浪费，在下一年度应适度调整。

（四）按时足额拨付资金。各市应根据预付金匹配度以及清算资金上解情况，分析预付金预警原因，由于预付金额度低造成预警要及时追加预付金；由于未及时清算造成预警要及时上解清算资金。各市经办机构应会同财政部门，严格按照《辽宁省城镇基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）》有关规定，将预付金和清算资金上解至省级经办机构专户。2018年起，省级经办机构将结合国家通报情况，按季度通报各市预付金和清算资金按时拨付情况。对拖欠预付金和清算资金的地区，省级经办机构将严格按照有关规定暂停该参保市的直接结算业务。各市强化部门之间沟通协作，各级经办机构负责协调上缴预付及清算资金，各级财政部门按规定及时划拨资金到位。

五、完善异地就医信息系统

按照国家及省异地就医直接结算信息系统建设技术规范，加大信息系统建设力度。尚未完全完成的地区要在2月底前完成全部异地就医直接结算信息系统建设工作。进一步完善我省异地就医结算系统，将省内异地居住人员就医直接结算信息系统与跨省异地就医直接结算信息系统归并，不断完善省内异地转诊转院即时结算信息系统。大力推进《社会保险药品分类与代码》等技术标准的应用，加快社会保险诊疗项目和医疗服务设施标准建设，逐步实现全省社会保险结算代码统一。

附件：辽宁省   市跨省异地就医登记备案表

辽宁省人力资源和社会保障厅

辽宁省财政厅

2018年2月23日

（此件公开发布）