各县(市)医疗保障局，各区、县(市)财政局：

  根据黑龙江省医疗保障局、黑龙江省财政厅《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(黑医保发〔2019〕37号)精神，经市政府同意，现就做好我市2019年城乡居民基本医疗保障有关工作通知如下：

  一、提高城乡居民基本医保和大病保险筹资标准

  (一)提高财政补助标准。2019年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准新增30元，提高至每人每年520元，中央、省、市县级财政分别负担312元、124.8元、83.2元。市区负担部分，由市、区两级财政各负担41.6元;各县(市)负担部分，由县(市)财政自行负担。各区、县(市)财政部门要按照此次明确的财政补助标准，务必于2019年9月底前将补助资金足额拨付到位。

  (二)调整个人缴费标准。2019年城乡居民个人缴费分两档缴费，一档320元，二档260元;大学生和学生儿童按二档缴费。按照省要求，2020年城乡居民基本医疗保险个人(含大学生和学生儿童)缴费，由2019年两档缴费调整为一档缴费，缴费标准统一为每人每年300元。

  (三)提高大病保险筹资标准。按照国家和省规定，将2019年新增财政补助30元中一半(15元)用于提高大病保险保障能力，2019年大病保险筹资标准由每人55元提高到70元。

  二、提高城乡居民基本医保和大病保险待遇标准

  (一)提高门诊待遇标准。大学生和学生儿童普通门诊报销比例由65%提高至70%，一个年度内最高支付限额由300元提高至360元;成人居民普通门诊报销比例为55%，一个年度内最高支付限额200元。

  (二)提高住院待遇标准。大学生和学生儿童基本医疗保险住院报销比例由75%提高至80%。成人居民基本医疗保险住院报销比例、特殊疾病治疗报销比例、生育医疗待遇等支付标准统一执行《哈尔滨市人民政府关于建立城乡居民基本医疗保险制度的意见》(哈政规〔2017〕38号)规定的一档缴费的支付标准。参保城乡居民一个年度内发生统筹支付范围内的医疗费用，医保统筹基金最高支付限额为18万元。

  上述门诊和住院待遇标准自2020年1月1日起执行。

  (三)提高大病保险待遇标准

  1.降低起付标准。大病保险起付标准由14000元降为12000元，困难人员按50%执行。建档立卡贫困人口(以下简称贫困人口)起付标准仍按原标准6000元执行。

  2.提高支付标准。整体提高参保居民大病保险报销比例。参保居民发生的符合医保三项目录规定的住院和特殊疾病门诊治疗费用，经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准以上部分的支付标准，一档缴费的，0至15万元(含15万元)支付比例统一为60%，15至20万元(含20万元)的支付比例为65%，20万元以上的支付比例为70%;二档缴费的，支付比例由55%提高至60%。一档缴费的年度报销不设封顶线，二档缴费的年度报销封顶线为60万元。困难人员、贫困人口支付比例相应提高5个百分点，年度报销额度上不封顶。2020年大病保险支付标准统一执行一档缴费的支付标准。

  3.大病保险合规费用。合规费用包括个人起付标准以内费用、医保三项目录乙类个人先行自付部分的费用、统筹基金支付范围内三项目录及医用耗材个人按比例负担的费用、基本医保最高支付限额以上部分合规医疗费用。异地急转诊及未按规定转诊的，个人自付比例和起付标准提高部分的费用、医用耗材限额以上费用不纳入大病保险合规费用范围。

  三、落实城乡居民医疗保障政策

  (一)落实城乡居民基本医保和大病保险政策。各地要严格执行《哈尔滨市人民政府关于建立城乡居民基本医疗保险制度的意见》(哈政规〔2017〕38号)及相关配套政策，不得擅自扩大或缩小医保三项目录范围、调整待遇标准，确保全市执行统一政策，即覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、经办规程及信息系统的统一。

  (二)落实医疗保障精准扶贫政策。2019年是打赢脱贫攻坚战的关键之年，各地要严格落实《哈尔滨市医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》的要求，强化部门信息共享，加强动态管理，确保贫困人口应保尽保。确保贫困人口在定点医疗机构就医发生的医疗费用实现由基本医疗保险、大病保险、商业补充保险、特困供养人员医疗救助“一站式”直接结算，个人只交纳个人应负担的费用。

  (三)落实医疗救助保障政策。落实资助困难人员参保政策，确保将特困供养人员、最低生活保障家庭成员、低收入家庭中60周岁以上(含60周岁)老年人和重病患者、重度残疾人、贫困人口等纳入城乡居民基本医疗保险和大病保险范围，实现应保尽保。优化就医结算服务，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。医疗救助对象按照《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(哈民政规〔2017〕9号)规定执行。商保托底政策实施期间，贫困人口按照《哈尔滨市建档立卡贫困人口医疗保障实施意见》(哈扶组发〔2017〕24号)规定执行。

  四、持续改进医疗保障管理服务

  (一)提升经办服务水平。优化城乡经办资源配置，加强基层平台建设，实行一体化管理运行，提高窗口服务效率，为参保居民提供便捷服务。简化定点医药机构协议签订程序，加强事中事后监督，切实做好基金结算、清算工作，确保资金及时足额拨付。巩固完善异地就医住院费用直接结算和医保关系转移接续工作，以流动人口和随迁老人为重点，优化异地就医备案流程，方便异地就医患者持卡看病、即时结算，为城乡居民转外就医提供方便快捷服务。

  (二)强化基金监管与运行分析。严格落实医保基金监管责任，通过检查覆盖、专项治理、交叉检查等方式，保持打击欺诈骗保高压态势。健全举报奖励、智能监控、诚信管理、责任追究等监管机制，提升行政监管和经办管理能力，构建基金监管长效机制。加强医保基础管理工作，完善制度和基金运行统计分析，健全风险预警与化解机制，确保基金安全平稳运行。

  (三)完善规范大病保险管理。医保经办机构按照本通知提出的大病保险筹资和待遇政策调整任务，于2019年9月底前调整大病保险承办委托合同，并于2019年底前按新的筹资标准完成拨付，确保政策、资金、服务落实到位。要优化大病保险经办管理服务，完善对商业保险机构的考核机制，督促商业保险承办机构提高服务管理效能。加强医保经办机构与商业保险承办机构之间的信息共享，明确数据使用权限，规范运行数据统计，商业保险承办机构定期向医疗保障部门报送大病保险数据，配合开展运行监测分析。

  五、有关要求

  (一)加强组织领导。做好2019年城乡居民医疗保障工作，关系参保群众的切身利益和健康福祉，各地要高度重视，切实加强领导，健全工作机制，严格按照全市统一部署，将城乡居民医疗保障工作纳入改善民生重点任务，压茬推进、落实落细。确保有关政策调整、待遇支付、管理服务于2019年底前落地见效。

  (二)加强宣传引导。各地医保部门、财政部门要高度重视，密切配合，加强统筹协调，建立部门之间信息沟通和协同推进机制。要做好城乡居民医疗保障特别是财政补助政策、个人缴费标准及待遇支付标准调整的解读和服务宣传，调动群众参保缴费积极性，及时回应社会关切，合理引导社会预期。

  (三)稳定征缴扩面。按省要求，到2019年底，确保城乡居民基本医疗保险参保人数、基金征缴收入与上年相比不降低，参保率稳定在95%左右。要积极与相关部门建立沟通协调机制，做好2020年城乡居民个人缴费(特别是贫困人口等困难群体)宣传动员和征收工作，有序推进城乡居民医疗保险费征管职责划转前后的工作衔接，确保年度筹资量化指标落实到位。巩固参保覆盖面，确保城乡居民医保待遇不间断。遇到重大情况及时逐级报告市医疗保障局、市财政局。

  哈尔滨市医疗保障局 哈尔滨市财政局

  2019年9月19日